Sepsa je klinički sindrom, i komplikacija teških poremećaja, a karakterišu je sistemsko zapaljenje, obimno oštećenje tkiva i sistemski odgovor organizma na infekciju. Sepsa nastaje kada odbrambeni, imunski sistem, umesto da kontroliše infekciju, dovodi do oštećenja sopstvenih tkiva i organa. Posledice su septički šok, slabljenje funkcije organa i smrt. Primarni znaci zapaljenske reakcije u septičkom šoku uključuju vazodilataciju, povećanu mikrovaskularnu permeabilnost (propustljivost) i akumulaciju leukocita. Sepsu može da dobije bilo ko, bez obzira na uzrast, pol ili socijalni status, a posebno rizične grupe čine osobe starije životne dobi, mala deca, hronični bolesnici i imunodeficijentne osobe.
Sepsa u svim zemljama sveta predstavlja ozbiljan zdravstveni i ekonomski problem zbog činjenica da je: incidenca sepse u dramatičnom porastu a lečenje skupo i neizvesno. Sa svakim satom odlaganja početka lečenja sepse (primenom antibiotika u stanju septičnog šoka) njena smrtnost raste za oko 10%. Zato je 1. oktobra 2011. godine sepsa proglašena za hitno medicinsko stanje. Najveća kampanja, sa ciljem podizanja opšte svesti o ovom problemu i izrade nacionalnog razvojnog plana u svakoj zemlji sa ciljem smanjenja mortaliteta od sepse za 20% do 2020. godine, počela je 13. septembra 2012. godine, i taj dan se smatra prvim „Svetskim danom sepse”.
Nomenklatura generalizovanih infekcija
- Bakterijemija - prisustvo živih bakterija u krvi (pozitivna hemokultura): eventualno povišena temperatura, tranzitorna ili rekurentna
- Septikemija - sistemska bolest izazvana širenjem mikroorganizama i njihovih toksina krvlju
- Sepsa - širi pojam, označava pojavu sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) izazvanog mikroorganizmima (hematogeno širenje ili lokalna infekcija)
- Sistemski inflamatorni odgovor (SIRS) (Systemic Inflamatory Response Syndrome) predstavlja imunološko-metaboličku reakciju organizma na bilo koji biološki agens, a koji ima najmanje 2 od sledećih kliničkih znakova:
- Oralna temperatura >38 ili <36C
- Tahipnea >20 respiracija/min
- Tahikardija >90/min
- Broj leukocita >12 000/μl ili <4000/μl, tj. >10% mladih oblika u perifernoj krvi
- Teška sepsa - SIRS + popuštanje jednog ili više organa (metabolička acidoza, oligurija, ARDS)
- Septička hipotenzija - smanjenje arterijskog pritiska (tenzije)(TA) ispod 90mmHg ili za 40mmHg u odnosu na početnu vrednost (u sklopu teške sepse sa SIRS-om)
- Septični šok - sepsa sa hipotenzijom (prethodno opisanom) koja se ne popravlja na nadoknadu volumena, sa konsekutivnom hipoperfuzijom organa- nastaje MODS
- Refrakterni septični šok traje više od 1h i ne popravlja se na nadoknadu tečnosti i davanje vazoaktivnih amina
- Multiorganska disfunkcija - MODS (Multiple Organ Disfunction Syndrome): poremećaj rada 2 ili više organa koji zahteva potporne terapijske mere za održavanje njihove funkcije, odnosno homeostaze. Popuštanje 4 ili više sistema organa dovodi u 100% slučajeva do smrti.
Epidemiologija sepse i septičnog šoka
- 13. vodeći uzrok smrti u SAD
- 500 000 epizoda godišnje i više
- Mortalitet 35-80%
- U 30-50% slučajeva hemokulture su pozitivne
Etiologija
- Od ishodišta, izvora infekcije zavisi i uzročnik
- Sepsu najčešće izazivaju bakterije
- Sepsa poreklom iz:
- urogenitalnog i gastrointestinalnog sistema: crevni, Gram-negativni bacili (ešerihija, proteus, klebsiela)
- kože i rana: Gram-pozitivne bakterije (Staphylococcus aureus)
- porođajnih puteva: Streptococcus β-haemoliticus (u preantibiotskoj eri)
- mokraćnih i ţučnih puteva: Enterococcus fecalis
- venskih katetera: Staphylococcus epidermidis
- Sepsu nastalu van bolničke sredine izazivaju uglavnom bakterije velike invazivnosti ali osetljive na antibiotike
- Sepsu nastalu u bolničkim uslovima izazivaju uglavnom oportunističke bakterije male invazivnosti ali veće rezistencije na antibiotike
Faktori rizika udruženi sa većim mortalitetom
- respiratorne infekcije > abdominalne > urinarne
- Nozokomijalne infekcije
- Hipotenzija, anurija
- Enterococci ili gljivične infekcije
- Gram negativna sepsa, polimikrobna etiologija
- Temperatura manja od 38C
- Starost iznad 40 godina
- Komorbiditeti: ciroza jetre ili malignitet
Predisponirajuće bolesti i stanja za sepsu
- Bolesti srca- kongenitalne ili reumatska groznica
- Splenektomija
- Intraabdominalna sepsa
- Septični abortus ili pelvična sepsa
- intravenska narkomanija
- imunokompromitovani
Patogeneza
Difuzna intravaskularna koagulopatija (DIK), intavaskularne depozicije fibrina i tromboze rezultat su stimulacije koagulacije u toku sepse.
- TNF-α i IL-6 → oslobadjanje tkivnog faktora iz monocita
- tkivni faktor + VIIa faktor koagulacije → pokretanje spoljašnjeg puta
- aktivacija XII faktora - pokretanje unutrašnjeg puta koagulacije
Klinička slika sepse i septičnog šoka
Sepsa najčešće ima akutni tok (ali može imati i perakutni, subakutni ili čak hroničan tok). Anamnezom treba ustanoviti početak bolesti, da li je u pitanju bolnička ili vanbolnička infekcija, da li je bilo uzimanja drugih lekova, prisustvo ranijih i drugih bolesti, hirurške intervencije, putovanja. Fizikalnim pregledom se mogu naći znaci afekcije svih organa i sitema. Mogu biti prisutni:
- znaci oboljenja ishodišnog žarišta sepse (fokusa):
- bol u trbuhu (abscesi, adneksitis, apendicitis)
- lumbalni bol (kod bolesti bubrega)
- gnojne promene na koži
- febrilnost, jeza, groznica (međutim, oko 30% ima sniženu temperaturu ili je afebrilno)
- tahipnea, hiperventilacija - ponekad i patološki nalaz na plućima u smislu pneumonije ili edema pluća (znaci popuštanja srca)
- tahikardija, aritmija, šumovi
- hepatosplenomegalija (meka septička slezina)
- znaci intoksikacije, bledilo
- ikterus, hemoragijske promene na koži
- septički artritis (crvenilo, otok, bol, ograničena pokretljivost)
- mentalna alteracija (od konfuznosti do gubitka svesti), neurološki ispadi i/ili meningealni znaci
Nema uvek svih znakova!
Misliti na sepsu ukoliko se kod lokalne infekcije jave znaci SIRS-a!
Misliti na sepsu ukoliko se kod lokalne infekcije jave znaci SIRS-a!
Laboratorijski nalazi
- Leukocitoza, leukopenija, trombocitopenija, anemija (↓Fe, ↓transferin)
- Kompletna hemostaza: produženo PTT, APTT
- Reaktanti akutne faze: ubrzana sedimentacija, povišeni fibrinogen, alfa-2-globulini, CRP
- Poremećaji bubrega: ↑ kreatinin, urea, kalijum, natrijum, hloridi
- Acidobazni status: respiratorna alkaloza (na početku, usled hiperventilacije), kasnije metabolička acidoza
- Hepatogram: povišeni AST, ALT
- Hiperglikemija; hipoglikemija retka
Dijagnoza
- Važno je naći fokus infekcije (pregled ORL, ginekologa, imidžing metode)
- Uzimanje uzoraka za hemokulture: u fazi drhtavice, u razmaku od pola sata, sa dva različita mesta, 10-20ml krvi
- Uzorke treba zasejati na podloge za aerobno i anaerobno kultivisanje
Diferencijalna dijagnoza
- Pankreatitis
- Opekotine
- Ishemijske nekroze, embolije
- Anafilaksa
- Infektivne bolesti: leptospiroza, trbušni i pegavi tifus, bruceloza, malarija, kala-azar
Terapija septičnog šoka
- Saniranje septičnog izvora (hirurški, uklanjanje centralnog katetera)
- Primena adekvatne antibiotske terapije
- Korekcija homeostaznih poremećaja
- Održavanje vitalnih funkcija
- Primena lekova koji deluju na imunske procese
- Specifični terapijski postupci za teške sepse
Izbor antibiotika u sepsi se vrši prema:
- pretpostavljenom izvoru sepse i očekivanom uzročniku
- stanju i životnom dobu obolelog, drugim bolestima i stanjima (alergije, trudnoća)
- mestu nastanka infekcije (vanbolničke i bolničke), dijagnostičko-terapijskim procedurama koje su prethodile
Antibiotici se uvek daju:
- u maksimalnim dozama
- intravenski
- kao kombinovana, ređe monoterapija
- dovoljno dugo
Empirijska antibiotska terapija kod sepse
VANBOLNIĈKE SEPSE:
- urinarnog porekla: cefalosporin 3. generacije, piperacilin, hinolon ± aminoglikozid
- neurinarni izvor: cefalosporin 3. generacije + metronidazol, β-laktam/inhibitor β-laktamaze ± aminoglikozid
BOLNIĈKE SEPSE:
- Ne-neutropenični: cefalosporin 3. generacije + metronidazol, β-laktam/inhibitor β-laktamaze, meropenem-karbapenemi + aminoglikozid
- Neutropenični: piperacilin-tazobaktam + aminoglikozid, meropenem ± aminoglikozid, ceftazidim + metronidazol + aminoglikozid
- Opekotine: cefalosporin 3. generacije + aminoglikozid + vankomicin
Adekvatna nadoknada tečnosti:
- prvih sati brzo
- obavezna kontrola arterijskog pritiska, centralnog venskog pritiska i satne diureze (pritisak punjenja leve komore)
- kristaloidni rastvori (0,9% NaCl, 5% glukoze, Ringer), 4-6 litara, kontrola elektrolita
- koloidni rastvori (krvna plazma, albumini), 2l
- transfuzija dekantiranih Eritrocita (hemoglobin<80)
- simpatikomimetici: dopamin, noradrenalin, dobutamin
Održavanje ostalih funkcija:
- oksigenoterapija, vestačka ventilacija, ARDS
- korekcija acidoze
- korekcija hipokalcemije
- korekcija adrenalne insuficijencije
- korekcija hiper i hipoglikemije
Imunoterapija septičkog šoka:
- kortikosteroidi?
- Antiendotoxin monoclonal antibodies E-5, HA-1A
- Anti-TNF antitela
- IL-1 receptor antagonisti
- Protein C (inaktivira faktore V i VIII, stimulise fibrinolizu, inhibira PMNG, smanjuje produkciju IL i adheziju ćelija na endotel krvnih sudova)
Ostale terapijske mogućnosti u teškoj sepsi:
- Recombinant colony-stimulating factors
- Diuretici
- Pentoxifylline, ibuprofen, naloxone
- Dijaliza: ultrafiltracija?
- Stabilizacija mitohondrijalne disfunkcije
Izvor: Infektivne bolesti - Skripta za studente medicine, MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net
Нема коментара:
Постави коментар