Deca češće oboljevaju od sinuzitisa nego što se to obično misli, ali sinusna infekcija u dečjoj dobi često ostaje nedijagnosti-kovana, ili se potpuno previdi ili zameni nekim drugim stanjem, sve do momenta kada poprimi ozbiljni tok ili dovede do komplikacija. Opisane su komplikacije maksilarnih i etmoidalnih sinuzitisa u de-ce stare samo nekoliko dana. Sinuzitis de-ce je potencijalno ozbiljno oboljenje, a neke forme akutnog i egzacerbiranog hro-ničnog sinuzitisa i njihove egzokranijalne i endokranijalne komplikacije su urgentna medicinska stanja.
Sinuzitis kod dece je zapaljenski proces sluznice paranazalnih sinusa u razvoju. Komplikacije sinuzitisa su stanja u kojima se zapaljenski proces sa sluznice propagira na periost i koštane zidove sinusa i / ili na susedna i udaljena tkiva i organe.
Etiopatogeneza
Danas postoji konsenzus da je priroda zapaljenskog procesa kod sinuzitisa prvenstveno nespecifična infekcija, s tim što druge inflamacije, a naročito alergijske reakcije, često sadejstvuju ili kao primarni ili kao sekundarni faktori. Iako najveći broj si-nuzitisa u dece započinje kao virusno za-paljenje sluznice nazoparanazalne regije, razvijena klinička forma akutnih sinuzitisa po pravilu je bakterijske prirode, dok se u etiopatogenezu hroničnih formi uključuju često mikotični agensi.
Najčešći put kojim infekcija dospeva u sinuse, kod dece kao i kod odraslih, jeste progresija zapaljenskog procesa iz nosa (rinogeni put), a znatno rede preko kore-na zuba (dentogeni put). U prvom slučaju najčešći uzročnici su aerobne bakterije, a u drugom rezidentni potencijalno patogeni anaerobi.
Razvijenoj kliničkoj slici rinosinuzitisa kod dece najčešće prethodi virusna infekcija koja predisponira sekundarnu bakterijsku infekciju uobičajenim patogenima. Streptococccus pneumoniae i Hemophilus influenzae približno su podjednako zastupljeni i zajedno su uzročnici u oko 50 odsto slučajeva. Moraxella catarrhalis je uzročnik sinuzitisa kod dece u oko 20 odsto slučajeva, dok je kod odraslih odgovorna samo za oko 5 odsto slučajeva. Stap-hilococcus aureus se često nalazi u kulturama nosa (kod 30 odsto osoba u opštoj populaciji), a prilično je redak u punktatu sinusa. Njegova patogeničnost dolazi do izražaja kod dece u periodu smanjene imu-nokompetentnosti (od trećeg meseca do desete godine života), u stanjima imunode-ficijencije, kod imunosupresivne terapije i u nozokomijalnim (intrahospitalnim) infekcijama. Retko se sreću Streptococcus pyogenes (grupa A), alfa streptokoki i gram negativni bacili. Prisustvo anaeroba ukazuje na dentogeno poreklo bolesti, ali je njihov značaj kontroverzan.
Akutni sinuzitis može da se sanira spontano, bez lečenja, a procenat spontane rezolucije zavisi od patogenosti uzročnog mikroorganizma. Spontana sanacija može nastati kod infekcija izazvanih patogenima niske virulencije, kao što su M. catarrhalis i netipizirani sojevi H. influenzae. Infekcija izazvana rezistentnim i multirezistent-nim sojevima pneumokoka, piogenog stafilokoka, H. influenzae tipa B, kao i pi-ogenim streptokokom grupe A - retko se spontano sanira, jer su to invazivni patogeni skloni da dovedu do egzo- i endokrani-jalnih komplikacija.
Predisponirajući faktori
Za pravilno tumačenje kliničke prezentacije i toka sinuzitisa kod dece, posebno je značajno dobro poznavanje predisponi-rajućih faktora, a naročito faktora vezanih za proces razvoja i sazrevanja opštih imu-nobioloških sistema i lokalne nazoparanazalne regije Ovi faktori leže u osnovi razlika dečjeg sinuzitisa u odnosu na adultno doba.
Različita učestalost pojave i težine kliničke slike sinuzitisa u pojedinim dobnim grupama dece posledica je hronoloških razvojnih promena humoralnog i celularnog imuniteta. Sinuzitis se retko javlja u prva tri meseca života, jer je dete tada još uvek relativno dobro zaštićeno pasivno prenetim imunitetom majke. Na rođenju koncentracija imunoglobulina G (IgG) je relativno visoka, ali se brzo smanjuje tokom sledećih šest do osam meseci. Najniži nivo ima u petom i šestom mesecu, što objašnjava veliku incidencu infektivnih bolesti u dece tog uzrasta. Osnovna karakteristika opšteg imuniteta deteta je njegova nedovoljna zrelost. Dete je stoga osetljivije na nepovoljne uslove spoljašnje i unutrašnje sredine od odraslog, a ima i manju mogućnost ograničavanja infekcije što uslovljava teže oblike oboljenja. Upoznavanje organizma sa stranim supstancama i razvoj aktivnih mehanizama humoralnog i celularnog imuniteta je intenzivan proces, naročito u prve tri godine života. Koncentracije IgG,
IgM i IgA postepeno rastu, a adultni nivo dostižu od osme do desete godine, kada se smanjuje oboljevanje od infekcije.
Predilekcija lokalizacije patološkog procesa u pojedinim paranazalnim šupljinama posledica je hronoloških razlika u njihovoj pojavi i razvoju. Počevši od jedne virtuel-ne šupljine, tokom razvoja sinusa, stvara se kompleks pneumatizovanih prostora u kostima lica i lobanje i to svaki u različito vreme. Uopšteno se ipak može reći da se sinusi pojavljuju u III i IV mesecu intraute-rinog života, razvijaju se tokom detinjstva i adolescencije, a konačnu veličinu dostižu posle dvadesete godine. Na rođenju su prisutni maksilarni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi, ali su mali. Kod novorođenčadi i male dece (do tri godine) najčešće oboljevaju istovremeno etmoid i maksilarni sinus tzv. antrum (etmoidoantritis), jer su ove pneumatske šupljine u tom dobu najbolje razvijene. Najnoviji podaci dobijeni prosvedjava-njem sinusa tehnikama kompjuterizovane tomografije (CT) visoke rezolucije ukazuju na značajan procenat zahvatanja sfenoidal-nog sinusa u tom ranom životnom uzrastu. Od treće ili četvrte godine smanjuje se obo-levanje etmoida i sfenoida, antrum sve više prevalira da bi postao najčešće zahvaćeni sinus kod odraslih. Kod najvećeg broja dece ne postoje frontalni sinusi, pa tako ni forme frontalnog sinuzitisa, pre četvrte godine. Inflamacija frontalnih sinusa postaje značajana tek u uzrastu od sedme ili osme godine, ali u ukupnoj učestalosti sinuzitis kod dece nikada ne prelazi 15%.
Pojavu sinuzitisa u dečjem dobu predi-sponiraju takode sve virusne infekcije, dečje infektivne bolesti (morbili, šarlah, pertusis), alergijske reakcije, primarne i sekundarne imunodeficijencije, poremećaji mukocilijarnog transporta, retencija amni-onske tečnosti u sinusima novorođenčeta, inflamacija i/ili hipertrofija Waldeyerovog limfoepitelijalnog prstena ždrela, strana tela nosa, subluksacije i devijacije septuma, traume nosa i sinusa itd.
Na pojavu i vrstu sinusogenih komplikacija utiču: vrsta i lokalizacija primarne le-zije u sinusu, stanje imunobiološke reaktiv-nosti organizma, put propagacije infekcije i vrsta i virulencija mikroba. Izvor infekcije kod dece su obično akutni sinuzitisi, koji idu po tipu etmoidoantritisa ili pansinu-zitisa, kod adolescenata akutni frontalni sinuzitis, a kod odraslih egzacerbirani hro-nični fronto/etmoiditis. Nezrelost imunološkog sistema u razvoju i smanjena sposobnost za lokalizaciju patološkog procesa kod dece se manifestuje češćom pojavom komplikacija. Putevi širenja infekcije kod dece i odraslih nisu bitno različiti. Izgleda da je kod dece posebno aktivan hematoge-ni put. Tako, na primer, orbitalna i endo-kranijalna propagacija kod dece nastaju pretežno putem flebitisa i tromboflebitisa ili kao deo septikemije, za razliku od odraslih kod kojih se infekcija najčešće širi direktno erozijom kosti, a zatim i prefor-miranim putevima. Direktno širenje iz primarnog žarišta na okolinu nekrozom ko-štanih zidova sinusa kod dece je olakšano većim prisustvom spongiozne kosti. Prefor-mirani putevi (dehiscencije kosti, foramina i perineuralni putevi) kod dece se tek razvijaju, ali zato propagaciju infekcije olakšavaju još nezatvorene suture.
Patoanatomija
Postoje četiri patoanatomska tipa sinuzitisa: akutni kataralni (akutni kongestivni), akutni supurativni, hronični supurativni i hronični hiperplastični.
Na osnovu vrste celularnog eksuda-ta može se napraviti razlika između supu-rativnih, potencijalno ozbiljnih formi sinuzitisa i drugih vrsta inflamacije. Supu-rativne forme sinuzitisa odlikuje prisustvo polimorfonuklearnih granulocita, ali je nalaz obilja ovih ćelija redi nego što bi se moglo očekivati. Eozinofili mogu biti prisutni u manjem broju u hroničnim infekcijama, dok se veliki broj obično sreće u alergijskim procesima i nekim neinfektiv-nim - nealergijskim oblicima oboljenja.
Akutni sinuzitis karakteriše hiperemija, submukozni edem sa infiltracijom polimor-fonuklearima. U nekomplikovanim slučajevima periost i kost ostaju intaktni, ali se u fulminantnoj bolesti može videti njihova brza erozija. Subakutni sinuzitis odlikuje proliferacija mladog vezivnog tkiva. Teško je utvrditi na kojoj tački ovaj proces postaje hroničan sa ireverzibilnim promenama struktura koje produkuju mukus, skvamo-znom metaplazijom cilijarnog epitala i nekrozama ili reakcijom periosta i kosti koja dovodi do skleroze.
Koštane promené kod sinuzitisa mogu biti dvojake: destruktivne promené koje nastaju osteoklastnom resorpcijom i oste-ogenetičke promené koje nastaju prolifera-cijom periostalnog sloja sluznice sinusa. Nalaz destruktivnih lezija kosti uvek ukazuje na ozbiljne forme sinuzitisa i razvoj komplikacije.
Klinička slika
Sinuzitisi se kod dece često ispoljavaju u formi polisinuzitisa (zahvaćenost više sinusa jedne strane) i pansinuzitisa (zahvaćenost svih sinusa jedne strane). Bilateralni procesi su češći nego unilateralni. Učestalost akutnih sinuzitisa kod dece je znatno veća nego hroničnih.
Najčešće oboljenje sinusa kod odojčadi i male dece do tri godine je etmoidoantri-tis. Etmoidoantritis, ali i druge lokalizacije sinuzitisa kod dece, ispoljavaju se u dve karakteristične forme: atipični sinuzitis i tipični sinuzitis.
Atipični (okultni, latentni) sinuzitis je najčešća forma ispoljavanja sinuzitisa kod dece. Odlikuje ga atipična klinička manifestacija, koja proističe iz činjenice da kod dece nije dovoljno jasno izražena razlika između akutnog rinitisa, s jedne strane, i akutnog, rekurentnog i hroničnog sinuzitisa, s druge strane. Kod okultnog sinuzitisa simptomi perzistiraju duže od deset dana, a po kvalitetu i intenzitetu su slični simptomima nekomplikovane viru-sne infekcije gornjeg respiratornog trakta. U ovom slučaju trajanje kliničkih simptoma, a ne njihov intenzitet, treba da pobudi pažnju lekara. Dok virusna infekcija gornjeg respiratornog trakta traje obično pet do sedam dana, ostavljajući kao jedini rezidualni znak noćni kašalj, kod okultnog sinuzitisa postoji perzistencija respiratornih simptoma posle desetog dana. Nazalna prohodnost je redukovana i može se ispoljiti oralnim disanjem. Nazalna sekrecija može biti različitog kvaliteta: se-rozna, mukozna i purulentna. Kašalj je prisutan ne samo tokom noći već i danju. Najčešće ne postoji facijalni bol, osetlji-vost sinusa i glavobolja. U nekim slučajevima mogu se javiti bezbolni jutarnji periorbitalni otoci koji iščezavaju tokom dana. Roditelji često ukazuju da dete ima fetidni zadah. Temperatura je normalna ili subfebrilna. Opšte stanje deteta u akutnim oblicima bolesti je zadovoljavajuće. U rekurentnim i hroničnim formama okultnog sinuzitisa postoji hronična uznemirenost ili adinamija, oslabljen apetit, anemija i retardacija rasta koji maskiraju stalno ili povremeno prisutnu nazalnu opstrukciju, purulentnu rinoreju i nadražaj-ni kašalj.
Tipični sinuzitis (klinički jasno manife-stovan) je znatno reda forma bolesti sinusa kod dece. Može se javiti u akutnoj i eg-zacerbiranoj hroničnoj formi. Karakterišu ga simptomi koji perzistiraju duže od deset dana i čiji intenzitet znatno premašuje intenzitet simptoma kod nekomplikovane virusne infekcije gornjeg respiratornog trakta. U ovom slučaju pažnju pobuđuje pored perzistencije simptoma i njihov intenzitet. Nazalna opstrukcija je vrlo izražena. Kod novorođenčeta usled toga može doći do gušenja, jer je u tom uzrastu disanje obligatno nazalno, a ugrožena je i ishrana novorođenčeta i odojčeta koje sisa. Deca drugih uzrasnih grupa danju i noću dišu sa otvorenim ustima. Nazalna sekre-cija jepurulentna i obilna. Usled postna-zalne drenaže i gutanja sekreta nastaju za-paljenske promene ždrela i bronhija praćene kašljem, kao i digestivne smetnje i dijareja. Redovno je prisutan istostrani otok mekih tkiva iznad zahvaćenog sinusa i periorbitalni otok gornjeg i/ili donjeg očnog kapka. Otok je najizrazitiji ujutru posle ustajanja, a može iščezhuti tokom dana, da bi se ponovo javio sledećeg jutra. U većini slučajeva otok ima tendenciju da se uvećava u toku nekoliko uzastopnih sati ili dana. Lokalni bol, koji je karakterističan simptom sinuzitisa kod odraslih, kod dece obično izostaje. Kod de-ce starije od pet godina može se u retkim slučajevima javiti glavobolja i to obično u formi osećaja punoće ili tupog bola iza ili iznad očiju. Dentalni bol usled infekcije sinusa kod dece je vrlo redak. Opšte stanje je poremećeno, pa dete odaje utisak teškog bolesnika. Temperatura je visoka, često preko 39°C.
Kod dece se češće nego kod odraslih javljaju teži oblici oboljenja. Ako oboljenje poprimi ozbiljan tok i preti komplikacijama, kod dece se češće nego kod odraslih javljaju visoka temperatura i neposredna edematozna reakcija lica iznad samog sinusa, kao i reakcija očnih kapaka.
Prema formi kliničkog ispoljavanja rino-sinusogene komplikacije mogu biti egzo-kranijalne i endokranijalne
Sa aspekta urgentne medicine poseban klinički značaj kod dece imaju orbitalne
U ranoj fazi orbitalne komplikacije obično postoji samo inflamatorni edem očnih kapaka. Ukoliko je intenzivan, oko je zatvoreno, a kada se kapci razmaknu može se utvrditi normalno stanje konjuktive, pozicije i pokreta očne jabučice i vida. U sledećoj fazi, u regiji lamine papiraceae etmoida, rede poda orbite, nastaje difuzna zapa-ljenska infiltracija(periostitis orbite) i/ili lokalizovana gnojna kolekcija ispod peri-osta (subperiostalni apsces orbite), koji se klinički manifestuju otokom gornjeunutra-šnjeg zida orbite, lakom proptozom (eg-zoftalmus) i lateropozicijom uz ograničenu bolnu pokretljivost očne jabučice. Kada zapaljenski proces i gnoj probiju kroz pe-riost u orbitu nastaje difuzna zapaljenska infiltracija (celulitis / flegmona orbite) i/ili lokalizovana gnojna kolekcija (apsces orbite) u vezivnom tkivu orbite. Manifestuju se jakim bolom oko očne jabučice i ose-tljivošću pri lakom pritisku na nju. Kada se razmaknu otečeni očni kapci konstatuje se da je konjuktiva oka edematozna (he-moza), kao i da postoji proptoza, ograničena ili potpuna oftalmoplegija i poremećaji vida od diplopije do potpunog gubitak vida. Ako se ne reaguje urgentnom terapijom, ova virulentna i opasna infekcija može postati fatalna usled napredovanja u trombozu kavernoznog venskog sinusa i u meningitis. Retrobulbarni neuritis optičkog nerva nastaje usled propagacije zapa-ljenskog procesa iz zadnjeg etmoida ili sfenoida, kao i usled pritisaka i/ili toksičnog dejstva infekcije na optički nerv, a manifestuje se akutnim gubitkom vida, smanjenjem pupilarnog odgovora i bolovima pri pokretanju očne jabučice. Sfeno-idalnim sinuzitisom može takode da se komplikuje sindrom gornje orbitalne fisu-re gde uz egzoftalmus bolesnik ima diplopije, oftalmoplegiju i hipalgeziju u čeonoj regiji usled paralize n. abducensa i/ili III, IV i V kranijalnog nerva.
Iako su u današnjoj eri antibiotika endo-kranijalne komplikacije sinuzitisa retke kod dece, na njih uvek treba misliti. Skoro 50% bolesnika sa endokranijalnom komplikacijom prethodno razvije neku egzokranijal-nu komplikaciju. Faktori rizika su orbitalne komplikacije i osteomijelitis kostiju lica i lobanje naročito frontalne kosti.
Tromboza kavernoznog venskog sinusa nastaje kao rezultat retrogradnog širenja fle-bitisa iz inflamiranog etmoida i sfenoida preko sistema oftalmičkih vena. Oko je pro-ptotično i hemotično, a očni kapci edema-tozni. Usled zahvatanja III, IV i VI kranijalnog nerva, nastaje oftalmoplegija. Obično je reč o imunokompromitivanim bolesnicima, pa brzo može nastati letalni ishod.
Meningitis je najčešća endokranijalna komplikacija sinuzitisa. Zahvaćene su pia mater i arahnoidea. Rani znaci su glavobolja, letargija i uznemirenost. Drugi znaci meningitisa su ukočenost vrata, ograničena fleksija nogu, poremećaj mentalnog stanja, temperatura, povraćanje.
Rinosinusogeni apsces mozga je lokali-zovan u beloj masi frontalnog lobusa velikog mozga zbog čega veoma kasno daje fokalne simptome. Obično se manifestuje simptomima povišenog intrakranijalnog pritiska, promenama mentalnog statusa i edemom papile očnog živca. Može dovesti do hernizacije moždanog stabla i ruptu-rirati u komorni sistem.
Dijagnostika
Deca su veliki rezervoar neprepoznate bolesti sinusa. Ovome, pored ostalog, doprinose naročito atipične manifestacije ri-nosinuzitisa kod dece i nedostatak dovoljno preciznih neinvazivnih metoda za dijagnostiku stanja sinusa.
U praksi se dijagnoza sinuzitisa kod dece postavlja korelacijom podataka do-bijenih na osnovu anamneze uzete od roditelja, kliničkog otorinolaringološkog pre
gleda i eventualno radiografskog prosve-tljavanja sinusa.
Ukoliko je uzeta i evaluirana na pravi način, anamneza (porodična, lična i anamneza sadašnje bolesti) može da pruži vred-ne podatke za detekciju postojanja bolesti paranazalnih sinusa i težine kliničke slike.
Klinički pregled podrazumeva evalua-ciju opšteg stanja bolesnog deteta i kompletno ispitivanje glave i vrata. Lokalni otorinolaringološki pregled sluznice nosa i sinusa (prednja rinoskopija, endoksopija nosa i sinusa) obično kod dece nije dovoljno karakterističan i informativan i zato nema onaj značaj u dijagnostici sinuzitisa kao pregled odraslog.
Metode radiografije paranazalnih sinusa su takođe manje pouzdane kod dece nego kod odraslih. U fazi razvitka zidovi sinusa radiološki su i normalno zadebljani, koštane suture izraženije, asimetrija pneumatiza-cije istoimenih sinusa desne i levé strane evidentna, a promené sluznice teže uočljive. Normalna sinusna mukoza je tako tanka da se ne može videti na standardnim ra-diografijama, kompjuterizovanoj tomografiji (CT) i magnetnoj rezonanci (MR). Ako se meko tkivo ne vidi između vazduha u sinusu i koštanog okvira sinusa, sluznica je normalna. Inflamacija proizvodi karakteristične promené. Prisustvo nivoa vazduh -tečnost karakteristično je za akutni sinuzi-tis, dok zadebljanje sluznice odlikuje hronični sinuzitis. U dijagnostici oboljenja nazoparanazalne regije kompjuterizovana tomografija (CT) je metoda izbora jer daje izvanredan uvid u koštane strukture i solidan uvid u mekotkivne promené. Za svakodnevnu praksu potrebno je znati indikacije za izbor vrste radiografske metode za dijagnostiku sinuzitisa (tabela II).
Rutinske hematološke i biohemijske analize krvi mogu da pruže vredne podatke za procenu opšteg stanja bolesnika i intenziteta bolesti.
Za etiološku dijagnostiku sinuzitisa treba uraditi mikrobiološki pregled sekreta. Pravi uzorak je jedino sadržaj samih sinusa koji se može dobiti dijagnostičkom en-doskopijom i intraoperacionem ukoliko je neki od ovih zahvata indikovan, kao i punkcionom aspiracijom sinusa, što je uglavnom prevaziđena i ne sasvim bez-bedna metoda u ambulantnim uslovima. Za razliku od aerobnih mikroba, tipični anaerobi ne rastu na standardnim kulturama. Oni zahtevaju striktno anaerobne tehnike uzorkovanja i kultivisanja da bi se otkrila njihova prava priroda.
Kod dece sa rekurentnim i hroničnim infekcijama treba evaluirati imunološko-aler-gološko stanje i otkriti predisponirajuće faktore.
Glavobolja je simptom zajednički za sve si-nusogene komplikacije, dok je kao simptom sinuzitisa kod dece veoma retka. Na komplikaciju je suspektna naročito glavobolja koja perzistira ili se pojačava posle adekvatne drenaže obolelog sinusa. Uz otorinolaringološki nalaz često je potreban pregled oftalmologa, neurologa - neurohirurga i infektologa - pedijatra. U dijagnostici ap-scesa orbite korisna je ultrasonografija. Ra-diografska dijagnostika podrazumeva kom-pjuterizovanu tomografiju paranazalne regije, a u slučaju sumnje na apsces mozga i magnetnu rezonancu. Zbog relativno velike incidence endokranijalnih komplikacija frontalnog sinuzitisa kod adolescenata, potrebno je da se svaki adolescent sa frontalnim sinuzitisom, koji odaje utisak ozbiljnog bolesnika, podvrgne kompjuterizovanoj tomografiji glave. Za dijagnozu rinosinuso-genog meningitisa treba uraditi analizu cerebrospinalne tečnosti koja pokazuje ple-ocitozu (uglavnom polimorfonuklearni leu
Terapija
Terapija sinuzitisa i komplikacija sinuzitisa kod dece je konzervativna i hirurška. Konzervativna terapija podrazumeva kombinaciju medikamentozne terapije (antibiotici, vazokonstriktorne supstance, kortiko-steroidi) i evakuacije sekreta iz sinusa po Proetzu. U hirurškoj terapiji selektuju se drenažne, klasične i endoskopske metode.
Principi terapije - Akutni sinuzitis u ne-komplikovanim slučajevima može se u potpunosti sanirati konzervativnim lečenjem. Bolesnici sa rekurentnim akutnim sinuzitisom i sa perzistentnim hroničnim sinuzitisom koji često egzacerbira predstavljaju veliki terapijski problem. Uz konzervativno, etiološki usmereno lečenje, potrebno je ukloniti sve predisponirajuće faktore, a nekada su neophodni i operativni endoskop-ski ili klasični hirurški zahvati.
Adekvatna konzervativna terapija komplikacija sinuzitisa kod dece je preduslov povoljnog ishoda. Hirurška terapija obole-lih paranazalnih sinusa kod dece neophodna je u svim slučajevima endokranijalnih komplikacija, dok je kod orbitalnih komplikacija indikovana samo ukoliko u toku 24 do 48 časova ne odgovore na konzervativno lečenje sa izuzetkom subperio-stalnog apscesa i apscesa orbite koji uvek primarno podležu hirurškom lečenju. Osnovno hirurško pravilo je da moraju biti otvoreni i dobro izdrenirani svi zahvaćeni paranazalni sinusi, kao i sve sekundarne gnojne kolekcije u susedstvu ili u udaljenim regijama.
Antibiotska terapija -Činjenica da je stopa spontane rezolucije (bez antibiotskog tretmana) akutnog rinosinuzitisa kod odraslih 40%, objašnjava zašto su kod većine bolesnika efikasni skoro svi lekovi (amino-penicilini, druga/treća generacija cefalospo-rina, makrolidi i sulfonamidi), a istovremeno navodi pojedine autore da izostave antibiotsku terapiju u svim slučajevima blage adultne bolesti sinusa. Kod dece antibi-otska terapija sinuzitisa jeste preporučeni način lečenja koji ima svoje opravdanje i dostižan cilj da se kod ove rizične populacije smanji progresija i trajanje bolesti i da se preveniraju teški oblici oboljenja i moguće komplikacije.
Pravilo u terapiji sinuzitisa kod dece je rano empirijsko davanje antibiotika širokog spektra, koji se koriguju prema antibiogramu u slučaju izostanka terapijskog odgovora. Amoksicilin (45-90 mg/kg dnevno podeljeno u tri doze) je preporučena inicijalna terapija samo u blagim oblicima sinuzitisa koji nije tretiran antibioticima u prethodnih 4-6 nedelja. Pošto kod dece prevaliraju rezistentni sojevi bakterija, inicijalnu terapiju u većini slučajeva sinuzitisa, pogotovo u umerenim do jakim, kao u prethodno tretiranim infekcijama, predstavljaju sledeće opcije:
- kombinacija amoksicilina sa klavulana-tom (40 mg/kg i 10 mg/kg dnevno podeljeno u tri doze),
- cefalosporin II generacije, cefaklor (40 mg/kg dnevno podeljeno u 3 doze),
- eritromicin i sulfametoksazol/trimeto-prim (50 mg/kg dnevno podeljeno u 4 doze i 40 mg/kg odnoso 8 mg/kg dnevno podeljeno u 2 doze) za decu alergičnu na penicilin; upotreba SMX / TMP može biti skopčana sa povećanim rizikom od toksične epidermalne nekroli-ze opasne po život,
- cefuroksim (100-200 mg/kg dnevno podeljeno u tri doze) i.v. u hospitalnim uslovima za decu sa akutnim sinuziti-som koja ne mogu da primaju oralne antibiotike ili koja pokazuju simptome intoksikacije.
Kod orbitalnih komplikacija sinuzitisa lek izbora je antibiotik koji dobro prolazi hema-toencefalnu barijeru i koji je efikasan protiv verovatno rezistentnih sojeva najčešćih bakterija uzročnika. Preporučuju se ceftriakson i.v. ili cefotaksim i.v. sa ili bez vankomicina.
Kliničko poboljšanje je vrlo brzo (gotovo kod sve dece) ako se primeni adekvatna antimikrobna terapija: temperatura se brzo normalizuje, smanjuju se nazalna sekrecija i kašalj i povlače mekotkivni otoci. Ako se stanje pacijenta znatno ne poboljša za 48 časova, neophodna je ponovna klinička praćena. Ako je dijagnoza nepromenjena, treba ordinirati antibiotik efikasan protiv multire-zistentnih bakterijskih sojeva ili alternativno treba uraditi aspiraciju sadržaja sinusa u cilju precizne bakteriološke dijagnoze.
Dužina antibiotske terapije kod rinosinuzitisa u dečjem dobu obično je 10-14, dana imajući u vidu da su sinusni aspirati posle 7 dana terapije još uvek pozitivni. Terapija je samo izuzetno kraća, a može biti i duža ukoliko je reč o vrlo virulentnim i rezistentnim bakterijama.
Dekongestansi i antihistaminici. - Lokalna ili oralna aplikacija ovih medikamentata ispoljava dekongestivni i antialergijski efekat na nazalnu sluznicu i zahvaljujući tome poboljšava se drenaža i ventilacija sinusa kroz njihove prirodne otvore i podstiče se rezolucija patološkog procesa. Negativni efekt vazokonstriktornog dejstva je smanjenje parcijalnog pritiska kiseonika i koncentracije antibiotika u sinusu, kao i moguća ciliosta-za. Kod odojčadi i male dece postoji opasnost od akutne intoksikacije nazalnim vazo-konstriktorima, pa za njih treba koristiti posebne pripravke. Preporučuje se efedrin u koncentraciji od 0,25% za odojče i 0,5% za decu. Efedrin ispoljava umereno vazokonstri-ktorno dejstvo, koje traje 3-4 časa. U terapijskim dozama može da prouzrokuje simptome blage stimulacije, slične kofeinskim. Velike doze izazivaju ekscitaciju CNS-a.
Kortikosteroidi - Ovu vrstu terapije ne treba primenjivati u virusnim infekcijama. Upotrebu oralnih i parenteralnih preparata treba ograničiti na rezistentne forme bolesti i urgentne situacije (teški oblici sinuzitisa koji prete komplikacijama i već razvijene komplikacije), vodeći računa o brojnim kontraindikacijma. U mirnim fazama hroničnog sinuzitisa kod starije dece se mogu aplikovati lokalni kortikosteroidi.
Evakuacija sekreta iz sinusa po Próetzu (displacement therapy) - Ova neinvazivna metoda poboljšava regulaciju pritiska, oksi-genaciju i krvni protok u sinusu čime se ublažavaju simptomi sinuzitisa i obnavljaju kom-promitovani mehanizmi odbrane. Uslov za primenu metode je da sinusna ušća budu prohodna ili da se rekanališu vazokonstrik-torima.
Operativno lečenje. - U slučajevima pre-tećih ili razvijenih komplikacija akutnog odnosno egzacerbiranog hroničnog sinuzitisa primenjuju se klasične tzv. spoljašnje ili ekstranazalne operacije sinusa, kao i drenažne operacije sinusa i vansinusnih gnojnih kolekcija. Operacija obole-log sinusa koji je izvor endokranijalne komplikacije je urgentna i vrši se najradikalnijom metodom klasične hirurgije: maksilarnog sinusa po Caldwell-Lucu, etmoida spolj-nom etmoidektomijom, sfenoida spoljnom
etmoidosfenektomijom, frontalnog sinusa po Riedlu. Klasičnim operacijama se uklanja patološki proces iz sinusa (obolela slu-znična i koštana struktura) i omogućava nesmetana drenaža sinusa kroz arteficijel-ne otvore. U slučaju egzokranijalnih komplikacija zahvati mogu biti manje radikalni pod uslovom da osiguraju dobru ventilaciju i drenažu paranazalnih sinusa. Princip drenažnih operacija je da se omogući nesmetana drenaža sinusa i time pre-veniraju dublja strukturalna oštećenja. Frontalni sinus se može drenirati kroz ar-teficijelni otvor na donjem orbitalnom zidu (drenažna operacija po Ruttemburgu). Problem operacije paranazalnih sinusa u slučaju retrobulbarnog neuritisa je kontro-verzan, ali se u principu ipak pristupa hi-rurškoj dekompresiji svih istostranih sinusa. Endokranijalni apscesi i apscesi orbite moraju takođe biti drenirani ili u celini odstranjeni uz istovremeno hirurško lečenje obolelih sinusa. Ove operacije radi neuro-hirurg odnosno oftalmolog i otorinolaringolog obično u istom aktu.
Rekurentni i hronični sinuzitisi u mirnim fazama predstavljaju pravo indikacio-no područje za endoskopsku hirurgiju sinusa. Poslednjih godina postoji tendencija da se indikacije za upotrebu endoskop-skih metoda prošire, tako da se pored intervencija u srednjem nosnom hodniku i prednje etmoidektomije ovom tehnikom rade i opsežne procedure, kao što je bilateralna etmoidosfenektomija.
Sinuzitis kod dece je zapaljenski proces sluznice paranazalnih sinusa u razvoju. Komplikacije sinuzitisa su stanja u kojima se zapaljenski proces sa sluznice propagira na periost i koštane zidove sinusa i / ili na susedna i udaljena tkiva i organe.
Etiopatogeneza
Danas postoji konsenzus da je priroda zapaljenskog procesa kod sinuzitisa prvenstveno nespecifična infekcija, s tim što druge inflamacije, a naročito alergijske reakcije, često sadejstvuju ili kao primarni ili kao sekundarni faktori. Iako najveći broj si-nuzitisa u dece započinje kao virusno za-paljenje sluznice nazoparanazalne regije, razvijena klinička forma akutnih sinuzitisa po pravilu je bakterijske prirode, dok se u etiopatogenezu hroničnih formi uključuju često mikotični agensi.
Najčešći put kojim infekcija dospeva u sinuse, kod dece kao i kod odraslih, jeste progresija zapaljenskog procesa iz nosa (rinogeni put), a znatno rede preko kore-na zuba (dentogeni put). U prvom slučaju najčešći uzročnici su aerobne bakterije, a u drugom rezidentni potencijalno patogeni anaerobi.
Razvijenoj kliničkoj slici rinosinuzitisa kod dece najčešće prethodi virusna infekcija koja predisponira sekundarnu bakterijsku infekciju uobičajenim patogenima. Streptococccus pneumoniae i Hemophilus influenzae približno su podjednako zastupljeni i zajedno su uzročnici u oko 50 odsto slučajeva. Moraxella catarrhalis je uzročnik sinuzitisa kod dece u oko 20 odsto slučajeva, dok je kod odraslih odgovorna samo za oko 5 odsto slučajeva. Stap-hilococcus aureus se često nalazi u kulturama nosa (kod 30 odsto osoba u opštoj populaciji), a prilično je redak u punktatu sinusa. Njegova patogeničnost dolazi do izražaja kod dece u periodu smanjene imu-nokompetentnosti (od trećeg meseca do desete godine života), u stanjima imunode-ficijencije, kod imunosupresivne terapije i u nozokomijalnim (intrahospitalnim) infekcijama. Retko se sreću Streptococcus pyogenes (grupa A), alfa streptokoki i gram negativni bacili. Prisustvo anaeroba ukazuje na dentogeno poreklo bolesti, ali je njihov značaj kontroverzan.
Akutni sinuzitis može da se sanira spontano, bez lečenja, a procenat spontane rezolucije zavisi od patogenosti uzročnog mikroorganizma. Spontana sanacija može nastati kod infekcija izazvanih patogenima niske virulencije, kao što su M. catarrhalis i netipizirani sojevi H. influenzae. Infekcija izazvana rezistentnim i multirezistent-nim sojevima pneumokoka, piogenog stafilokoka, H. influenzae tipa B, kao i pi-ogenim streptokokom grupe A - retko se spontano sanira, jer su to invazivni patogeni skloni da dovedu do egzo- i endokrani-jalnih komplikacija.
Predisponirajući faktori
Za pravilno tumačenje kliničke prezentacije i toka sinuzitisa kod dece, posebno je značajno dobro poznavanje predisponi-rajućih faktora, a naročito faktora vezanih za proces razvoja i sazrevanja opštih imu-nobioloških sistema i lokalne nazoparanazalne regije Ovi faktori leže u osnovi razlika dečjeg sinuzitisa u odnosu na adultno doba.
Različita učestalost pojave i težine kliničke slike sinuzitisa u pojedinim dobnim grupama dece posledica je hronoloških razvojnih promena humoralnog i celularnog imuniteta. Sinuzitis se retko javlja u prva tri meseca života, jer je dete tada još uvek relativno dobro zaštićeno pasivno prenetim imunitetom majke. Na rođenju koncentracija imunoglobulina G (IgG) je relativno visoka, ali se brzo smanjuje tokom sledećih šest do osam meseci. Najniži nivo ima u petom i šestom mesecu, što objašnjava veliku incidencu infektivnih bolesti u dece tog uzrasta. Osnovna karakteristika opšteg imuniteta deteta je njegova nedovoljna zrelost. Dete je stoga osetljivije na nepovoljne uslove spoljašnje i unutrašnje sredine od odraslog, a ima i manju mogućnost ograničavanja infekcije što uslovljava teže oblike oboljenja. Upoznavanje organizma sa stranim supstancama i razvoj aktivnih mehanizama humoralnog i celularnog imuniteta je intenzivan proces, naročito u prve tri godine života. Koncentracije IgG,
IgM i IgA postepeno rastu, a adultni nivo dostižu od osme do desete godine, kada se smanjuje oboljevanje od infekcije.
Predilekcija lokalizacije patološkog procesa u pojedinim paranazalnim šupljinama posledica je hronoloških razlika u njihovoj pojavi i razvoju. Počevši od jedne virtuel-ne šupljine, tokom razvoja sinusa, stvara se kompleks pneumatizovanih prostora u kostima lica i lobanje i to svaki u različito vreme. Uopšteno se ipak može reći da se sinusi pojavljuju u III i IV mesecu intraute-rinog života, razvijaju se tokom detinjstva i adolescencije, a konačnu veličinu dostižu posle dvadesete godine. Na rođenju su prisutni maksilarni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi, ali su mali. Kod novorođenčadi i male dece (do tri godine) najčešće oboljevaju istovremeno etmoid i maksilarni sinus tzv. antrum (etmoidoantritis), jer su ove pneumatske šupljine u tom dobu najbolje razvijene. Najnoviji podaci dobijeni prosvedjava-njem sinusa tehnikama kompjuterizovane tomografije (CT) visoke rezolucije ukazuju na značajan procenat zahvatanja sfenoidal-nog sinusa u tom ranom životnom uzrastu. Od treće ili četvrte godine smanjuje se obo-levanje etmoida i sfenoida, antrum sve više prevalira da bi postao najčešće zahvaćeni sinus kod odraslih. Kod najvećeg broja dece ne postoje frontalni sinusi, pa tako ni forme frontalnog sinuzitisa, pre četvrte godine. Inflamacija frontalnih sinusa postaje značajana tek u uzrastu od sedme ili osme godine, ali u ukupnoj učestalosti sinuzitis kod dece nikada ne prelazi 15%.
Pojavu sinuzitisa u dečjem dobu predi-sponiraju takode sve virusne infekcije, dečje infektivne bolesti (morbili, šarlah, pertusis), alergijske reakcije, primarne i sekundarne imunodeficijencije, poremećaji mukocilijarnog transporta, retencija amni-onske tečnosti u sinusima novorođenčeta, inflamacija i/ili hipertrofija Waldeyerovog limfoepitelijalnog prstena ždrela, strana tela nosa, subluksacije i devijacije septuma, traume nosa i sinusa itd.
Na pojavu i vrstu sinusogenih komplikacija utiču: vrsta i lokalizacija primarne le-zije u sinusu, stanje imunobiološke reaktiv-nosti organizma, put propagacije infekcije i vrsta i virulencija mikroba. Izvor infekcije kod dece su obično akutni sinuzitisi, koji idu po tipu etmoidoantritisa ili pansinu-zitisa, kod adolescenata akutni frontalni sinuzitis, a kod odraslih egzacerbirani hro-nični fronto/etmoiditis. Nezrelost imunološkog sistema u razvoju i smanjena sposobnost za lokalizaciju patološkog procesa kod dece se manifestuje češćom pojavom komplikacija. Putevi širenja infekcije kod dece i odraslih nisu bitno različiti. Izgleda da je kod dece posebno aktivan hematoge-ni put. Tako, na primer, orbitalna i endo-kranijalna propagacija kod dece nastaju pretežno putem flebitisa i tromboflebitisa ili kao deo septikemije, za razliku od odraslih kod kojih se infekcija najčešće širi direktno erozijom kosti, a zatim i prefor-miranim putevima. Direktno širenje iz primarnog žarišta na okolinu nekrozom ko-štanih zidova sinusa kod dece je olakšano većim prisustvom spongiozne kosti. Prefor-mirani putevi (dehiscencije kosti, foramina i perineuralni putevi) kod dece se tek razvijaju, ali zato propagaciju infekcije olakšavaju još nezatvorene suture.
Patoanatomija
Postoje četiri patoanatomska tipa sinuzitisa: akutni kataralni (akutni kongestivni), akutni supurativni, hronični supurativni i hronični hiperplastični.
Na osnovu vrste celularnog eksuda-ta može se napraviti razlika između supu-rativnih, potencijalno ozbiljnih formi sinuzitisa i drugih vrsta inflamacije. Supu-rativne forme sinuzitisa odlikuje prisustvo polimorfonuklearnih granulocita, ali je nalaz obilja ovih ćelija redi nego što bi se moglo očekivati. Eozinofili mogu biti prisutni u manjem broju u hroničnim infekcijama, dok se veliki broj obično sreće u alergijskim procesima i nekim neinfektiv-nim - nealergijskim oblicima oboljenja.
Akutni sinuzitis karakteriše hiperemija, submukozni edem sa infiltracijom polimor-fonuklearima. U nekomplikovanim slučajevima periost i kost ostaju intaktni, ali se u fulminantnoj bolesti može videti njihova brza erozija. Subakutni sinuzitis odlikuje proliferacija mladog vezivnog tkiva. Teško je utvrditi na kojoj tački ovaj proces postaje hroničan sa ireverzibilnim promenama struktura koje produkuju mukus, skvamo-znom metaplazijom cilijarnog epitala i nekrozama ili reakcijom periosta i kosti koja dovodi do skleroze.
Koštane promené kod sinuzitisa mogu biti dvojake: destruktivne promené koje nastaju osteoklastnom resorpcijom i oste-ogenetičke promené koje nastaju prolifera-cijom periostalnog sloja sluznice sinusa. Nalaz destruktivnih lezija kosti uvek ukazuje na ozbiljne forme sinuzitisa i razvoj komplikacije.
Klinička slika
Sinuzitisi se kod dece često ispoljavaju u formi polisinuzitisa (zahvaćenost više sinusa jedne strane) i pansinuzitisa (zahvaćenost svih sinusa jedne strane). Bilateralni procesi su češći nego unilateralni. Učestalost akutnih sinuzitisa kod dece je znatno veća nego hroničnih.
Najčešće oboljenje sinusa kod odojčadi i male dece do tri godine je etmoidoantri-tis. Etmoidoantritis, ali i druge lokalizacije sinuzitisa kod dece, ispoljavaju se u dve karakteristične forme: atipični sinuzitis i tipični sinuzitis.
Atipični (okultni, latentni) sinuzitis je najčešća forma ispoljavanja sinuzitisa kod dece. Odlikuje ga atipična klinička manifestacija, koja proističe iz činjenice da kod dece nije dovoljno jasno izražena razlika između akutnog rinitisa, s jedne strane, i akutnog, rekurentnog i hroničnog sinuzitisa, s druge strane. Kod okultnog sinuzitisa simptomi perzistiraju duže od deset dana, a po kvalitetu i intenzitetu su slični simptomima nekomplikovane viru-sne infekcije gornjeg respiratornog trakta. U ovom slučaju trajanje kliničkih simptoma, a ne njihov intenzitet, treba da pobudi pažnju lekara. Dok virusna infekcija gornjeg respiratornog trakta traje obično pet do sedam dana, ostavljajući kao jedini rezidualni znak noćni kašalj, kod okultnog sinuzitisa postoji perzistencija respiratornih simptoma posle desetog dana. Nazalna prohodnost je redukovana i može se ispoljiti oralnim disanjem. Nazalna sekrecija može biti različitog kvaliteta: se-rozna, mukozna i purulentna. Kašalj je prisutan ne samo tokom noći već i danju. Najčešće ne postoji facijalni bol, osetlji-vost sinusa i glavobolja. U nekim slučajevima mogu se javiti bezbolni jutarnji periorbitalni otoci koji iščezavaju tokom dana. Roditelji često ukazuju da dete ima fetidni zadah. Temperatura je normalna ili subfebrilna. Opšte stanje deteta u akutnim oblicima bolesti je zadovoljavajuće. U rekurentnim i hroničnim formama okultnog sinuzitisa postoji hronična uznemirenost ili adinamija, oslabljen apetit, anemija i retardacija rasta koji maskiraju stalno ili povremeno prisutnu nazalnu opstrukciju, purulentnu rinoreju i nadražaj-ni kašalj.
Tipični sinuzitis (klinički jasno manife-stovan) je znatno reda forma bolesti sinusa kod dece. Može se javiti u akutnoj i eg-zacerbiranoj hroničnoj formi. Karakterišu ga simptomi koji perzistiraju duže od deset dana i čiji intenzitet znatno premašuje intenzitet simptoma kod nekomplikovane virusne infekcije gornjeg respiratornog trakta. U ovom slučaju pažnju pobuđuje pored perzistencije simptoma i njihov intenzitet. Nazalna opstrukcija je vrlo izražena. Kod novorođenčeta usled toga može doći do gušenja, jer je u tom uzrastu disanje obligatno nazalno, a ugrožena je i ishrana novorođenčeta i odojčeta koje sisa. Deca drugih uzrasnih grupa danju i noću dišu sa otvorenim ustima. Nazalna sekre-cija jepurulentna i obilna. Usled postna-zalne drenaže i gutanja sekreta nastaju za-paljenske promene ždrela i bronhija praćene kašljem, kao i digestivne smetnje i dijareja. Redovno je prisutan istostrani otok mekih tkiva iznad zahvaćenog sinusa i periorbitalni otok gornjeg i/ili donjeg očnog kapka. Otok je najizrazitiji ujutru posle ustajanja, a može iščezhuti tokom dana, da bi se ponovo javio sledećeg jutra. U većini slučajeva otok ima tendenciju da se uvećava u toku nekoliko uzastopnih sati ili dana. Lokalni bol, koji je karakterističan simptom sinuzitisa kod odraslih, kod dece obično izostaje. Kod de-ce starije od pet godina može se u retkim slučajevima javiti glavobolja i to obično u formi osećaja punoće ili tupog bola iza ili iznad očiju. Dentalni bol usled infekcije sinusa kod dece je vrlo redak. Opšte stanje je poremećeno, pa dete odaje utisak teškog bolesnika. Temperatura je visoka, često preko 39°C.
Kod dece se češće nego kod odraslih javljaju teži oblici oboljenja. Ako oboljenje poprimi ozbiljan tok i preti komplikacijama, kod dece se češće nego kod odraslih javljaju visoka temperatura i neposredna edematozna reakcija lica iznad samog sinusa, kao i reakcija očnih kapaka.
Prema formi kliničkog ispoljavanja rino-sinusogene komplikacije mogu biti egzo-kranijalne i endokranijalne
Sa aspekta urgentne medicine poseban klinički značaj kod dece imaju orbitalne
U ranoj fazi orbitalne komplikacije obično postoji samo inflamatorni edem očnih kapaka. Ukoliko je intenzivan, oko je zatvoreno, a kada se kapci razmaknu može se utvrditi normalno stanje konjuktive, pozicije i pokreta očne jabučice i vida. U sledećoj fazi, u regiji lamine papiraceae etmoida, rede poda orbite, nastaje difuzna zapa-ljenska infiltracija(periostitis orbite) i/ili lokalizovana gnojna kolekcija ispod peri-osta (subperiostalni apsces orbite), koji se klinički manifestuju otokom gornjeunutra-šnjeg zida orbite, lakom proptozom (eg-zoftalmus) i lateropozicijom uz ograničenu bolnu pokretljivost očne jabučice. Kada zapaljenski proces i gnoj probiju kroz pe-riost u orbitu nastaje difuzna zapaljenska infiltracija (celulitis / flegmona orbite) i/ili lokalizovana gnojna kolekcija (apsces orbite) u vezivnom tkivu orbite. Manifestuju se jakim bolom oko očne jabučice i ose-tljivošću pri lakom pritisku na nju. Kada se razmaknu otečeni očni kapci konstatuje se da je konjuktiva oka edematozna (he-moza), kao i da postoji proptoza, ograničena ili potpuna oftalmoplegija i poremećaji vida od diplopije do potpunog gubitak vida. Ako se ne reaguje urgentnom terapijom, ova virulentna i opasna infekcija može postati fatalna usled napredovanja u trombozu kavernoznog venskog sinusa i u meningitis. Retrobulbarni neuritis optičkog nerva nastaje usled propagacije zapa-ljenskog procesa iz zadnjeg etmoida ili sfenoida, kao i usled pritisaka i/ili toksičnog dejstva infekcije na optički nerv, a manifestuje se akutnim gubitkom vida, smanjenjem pupilarnog odgovora i bolovima pri pokretanju očne jabučice. Sfeno-idalnim sinuzitisom može takode da se komplikuje sindrom gornje orbitalne fisu-re gde uz egzoftalmus bolesnik ima diplopije, oftalmoplegiju i hipalgeziju u čeonoj regiji usled paralize n. abducensa i/ili III, IV i V kranijalnog nerva.
Iako su u današnjoj eri antibiotika endo-kranijalne komplikacije sinuzitisa retke kod dece, na njih uvek treba misliti. Skoro 50% bolesnika sa endokranijalnom komplikacijom prethodno razvije neku egzokranijal-nu komplikaciju. Faktori rizika su orbitalne komplikacije i osteomijelitis kostiju lica i lobanje naročito frontalne kosti.
Tromboza kavernoznog venskog sinusa nastaje kao rezultat retrogradnog širenja fle-bitisa iz inflamiranog etmoida i sfenoida preko sistema oftalmičkih vena. Oko je pro-ptotično i hemotično, a očni kapci edema-tozni. Usled zahvatanja III, IV i VI kranijalnog nerva, nastaje oftalmoplegija. Obično je reč o imunokompromitivanim bolesnicima, pa brzo može nastati letalni ishod.
Meningitis je najčešća endokranijalna komplikacija sinuzitisa. Zahvaćene su pia mater i arahnoidea. Rani znaci su glavobolja, letargija i uznemirenost. Drugi znaci meningitisa su ukočenost vrata, ograničena fleksija nogu, poremećaj mentalnog stanja, temperatura, povraćanje.
Rinosinusogeni apsces mozga je lokali-zovan u beloj masi frontalnog lobusa velikog mozga zbog čega veoma kasno daje fokalne simptome. Obično se manifestuje simptomima povišenog intrakranijalnog pritiska, promenama mentalnog statusa i edemom papile očnog živca. Može dovesti do hernizacije moždanog stabla i ruptu-rirati u komorni sistem.
Dijagnostika
Deca su veliki rezervoar neprepoznate bolesti sinusa. Ovome, pored ostalog, doprinose naročito atipične manifestacije ri-nosinuzitisa kod dece i nedostatak dovoljno preciznih neinvazivnih metoda za dijagnostiku stanja sinusa.
U praksi se dijagnoza sinuzitisa kod dece postavlja korelacijom podataka do-bijenih na osnovu anamneze uzete od roditelja, kliničkog otorinolaringološkog pre
gleda i eventualno radiografskog prosve-tljavanja sinusa.
Ukoliko je uzeta i evaluirana na pravi način, anamneza (porodična, lična i anamneza sadašnje bolesti) može da pruži vred-ne podatke za detekciju postojanja bolesti paranazalnih sinusa i težine kliničke slike.
Klinički pregled podrazumeva evalua-ciju opšteg stanja bolesnog deteta i kompletno ispitivanje glave i vrata. Lokalni otorinolaringološki pregled sluznice nosa i sinusa (prednja rinoskopija, endoksopija nosa i sinusa) obično kod dece nije dovoljno karakterističan i informativan i zato nema onaj značaj u dijagnostici sinuzitisa kao pregled odraslog.
Metode radiografije paranazalnih sinusa su takođe manje pouzdane kod dece nego kod odraslih. U fazi razvitka zidovi sinusa radiološki su i normalno zadebljani, koštane suture izraženije, asimetrija pneumatiza-cije istoimenih sinusa desne i levé strane evidentna, a promené sluznice teže uočljive. Normalna sinusna mukoza je tako tanka da se ne može videti na standardnim ra-diografijama, kompjuterizovanoj tomografiji (CT) i magnetnoj rezonanci (MR). Ako se meko tkivo ne vidi između vazduha u sinusu i koštanog okvira sinusa, sluznica je normalna. Inflamacija proizvodi karakteristične promené. Prisustvo nivoa vazduh -tečnost karakteristično je za akutni sinuzi-tis, dok zadebljanje sluznice odlikuje hronični sinuzitis. U dijagnostici oboljenja nazoparanazalne regije kompjuterizovana tomografija (CT) je metoda izbora jer daje izvanredan uvid u koštane strukture i solidan uvid u mekotkivne promené. Za svakodnevnu praksu potrebno je znati indikacije za izbor vrste radiografske metode za dijagnostiku sinuzitisa (tabela II).
Rutinske hematološke i biohemijske analize krvi mogu da pruže vredne podatke za procenu opšteg stanja bolesnika i intenziteta bolesti.
Za etiološku dijagnostiku sinuzitisa treba uraditi mikrobiološki pregled sekreta. Pravi uzorak je jedino sadržaj samih sinusa koji se može dobiti dijagnostičkom en-doskopijom i intraoperacionem ukoliko je neki od ovih zahvata indikovan, kao i punkcionom aspiracijom sinusa, što je uglavnom prevaziđena i ne sasvim bez-bedna metoda u ambulantnim uslovima. Za razliku od aerobnih mikroba, tipični anaerobi ne rastu na standardnim kulturama. Oni zahtevaju striktno anaerobne tehnike uzorkovanja i kultivisanja da bi se otkrila njihova prava priroda.
Kod dece sa rekurentnim i hroničnim infekcijama treba evaluirati imunološko-aler-gološko stanje i otkriti predisponirajuće faktore.
Glavobolja je simptom zajednički za sve si-nusogene komplikacije, dok je kao simptom sinuzitisa kod dece veoma retka. Na komplikaciju je suspektna naročito glavobolja koja perzistira ili se pojačava posle adekvatne drenaže obolelog sinusa. Uz otorinolaringološki nalaz često je potreban pregled oftalmologa, neurologa - neurohirurga i infektologa - pedijatra. U dijagnostici ap-scesa orbite korisna je ultrasonografija. Ra-diografska dijagnostika podrazumeva kom-pjuterizovanu tomografiju paranazalne regije, a u slučaju sumnje na apsces mozga i magnetnu rezonancu. Zbog relativno velike incidence endokranijalnih komplikacija frontalnog sinuzitisa kod adolescenata, potrebno je da se svaki adolescent sa frontalnim sinuzitisom, koji odaje utisak ozbiljnog bolesnika, podvrgne kompjuterizovanoj tomografiji glave. Za dijagnozu rinosinuso-genog meningitisa treba uraditi analizu cerebrospinalne tečnosti koja pokazuje ple-ocitozu (uglavnom polimorfonuklearni leu
Terapija
Terapija sinuzitisa i komplikacija sinuzitisa kod dece je konzervativna i hirurška. Konzervativna terapija podrazumeva kombinaciju medikamentozne terapije (antibiotici, vazokonstriktorne supstance, kortiko-steroidi) i evakuacije sekreta iz sinusa po Proetzu. U hirurškoj terapiji selektuju se drenažne, klasične i endoskopske metode.
Principi terapije - Akutni sinuzitis u ne-komplikovanim slučajevima može se u potpunosti sanirati konzervativnim lečenjem. Bolesnici sa rekurentnim akutnim sinuzitisom i sa perzistentnim hroničnim sinuzitisom koji često egzacerbira predstavljaju veliki terapijski problem. Uz konzervativno, etiološki usmereno lečenje, potrebno je ukloniti sve predisponirajuće faktore, a nekada su neophodni i operativni endoskop-ski ili klasični hirurški zahvati.
Adekvatna konzervativna terapija komplikacija sinuzitisa kod dece je preduslov povoljnog ishoda. Hirurška terapija obole-lih paranazalnih sinusa kod dece neophodna je u svim slučajevima endokranijalnih komplikacija, dok je kod orbitalnih komplikacija indikovana samo ukoliko u toku 24 do 48 časova ne odgovore na konzervativno lečenje sa izuzetkom subperio-stalnog apscesa i apscesa orbite koji uvek primarno podležu hirurškom lečenju. Osnovno hirurško pravilo je da moraju biti otvoreni i dobro izdrenirani svi zahvaćeni paranazalni sinusi, kao i sve sekundarne gnojne kolekcije u susedstvu ili u udaljenim regijama.
Antibiotska terapija -Činjenica da je stopa spontane rezolucije (bez antibiotskog tretmana) akutnog rinosinuzitisa kod odraslih 40%, objašnjava zašto su kod većine bolesnika efikasni skoro svi lekovi (amino-penicilini, druga/treća generacija cefalospo-rina, makrolidi i sulfonamidi), a istovremeno navodi pojedine autore da izostave antibiotsku terapiju u svim slučajevima blage adultne bolesti sinusa. Kod dece antibi-otska terapija sinuzitisa jeste preporučeni način lečenja koji ima svoje opravdanje i dostižan cilj da se kod ove rizične populacije smanji progresija i trajanje bolesti i da se preveniraju teški oblici oboljenja i moguće komplikacije.
Pravilo u terapiji sinuzitisa kod dece je rano empirijsko davanje antibiotika širokog spektra, koji se koriguju prema antibiogramu u slučaju izostanka terapijskog odgovora. Amoksicilin (45-90 mg/kg dnevno podeljeno u tri doze) je preporučena inicijalna terapija samo u blagim oblicima sinuzitisa koji nije tretiran antibioticima u prethodnih 4-6 nedelja. Pošto kod dece prevaliraju rezistentni sojevi bakterija, inicijalnu terapiju u većini slučajeva sinuzitisa, pogotovo u umerenim do jakim, kao u prethodno tretiranim infekcijama, predstavljaju sledeće opcije:
- kombinacija amoksicilina sa klavulana-tom (40 mg/kg i 10 mg/kg dnevno podeljeno u tri doze),
- cefalosporin II generacije, cefaklor (40 mg/kg dnevno podeljeno u 3 doze),
- eritromicin i sulfametoksazol/trimeto-prim (50 mg/kg dnevno podeljeno u 4 doze i 40 mg/kg odnoso 8 mg/kg dnevno podeljeno u 2 doze) za decu alergičnu na penicilin; upotreba SMX / TMP može biti skopčana sa povećanim rizikom od toksične epidermalne nekroli-ze opasne po život,
- cefuroksim (100-200 mg/kg dnevno podeljeno u tri doze) i.v. u hospitalnim uslovima za decu sa akutnim sinuziti-som koja ne mogu da primaju oralne antibiotike ili koja pokazuju simptome intoksikacije.
Kod orbitalnih komplikacija sinuzitisa lek izbora je antibiotik koji dobro prolazi hema-toencefalnu barijeru i koji je efikasan protiv verovatno rezistentnih sojeva najčešćih bakterija uzročnika. Preporučuju se ceftriakson i.v. ili cefotaksim i.v. sa ili bez vankomicina.
Kliničko poboljšanje je vrlo brzo (gotovo kod sve dece) ako se primeni adekvatna antimikrobna terapija: temperatura se brzo normalizuje, smanjuju se nazalna sekrecija i kašalj i povlače mekotkivni otoci. Ako se stanje pacijenta znatno ne poboljša za 48 časova, neophodna je ponovna klinička praćena. Ako je dijagnoza nepromenjena, treba ordinirati antibiotik efikasan protiv multire-zistentnih bakterijskih sojeva ili alternativno treba uraditi aspiraciju sadržaja sinusa u cilju precizne bakteriološke dijagnoze.
Dužina antibiotske terapije kod rinosinuzitisa u dečjem dobu obično je 10-14, dana imajući u vidu da su sinusni aspirati posle 7 dana terapije još uvek pozitivni. Terapija je samo izuzetno kraća, a može biti i duža ukoliko je reč o vrlo virulentnim i rezistentnim bakterijama.
Dekongestansi i antihistaminici. - Lokalna ili oralna aplikacija ovih medikamentata ispoljava dekongestivni i antialergijski efekat na nazalnu sluznicu i zahvaljujući tome poboljšava se drenaža i ventilacija sinusa kroz njihove prirodne otvore i podstiče se rezolucija patološkog procesa. Negativni efekt vazokonstriktornog dejstva je smanjenje parcijalnog pritiska kiseonika i koncentracije antibiotika u sinusu, kao i moguća ciliosta-za. Kod odojčadi i male dece postoji opasnost od akutne intoksikacije nazalnim vazo-konstriktorima, pa za njih treba koristiti posebne pripravke. Preporučuje se efedrin u koncentraciji od 0,25% za odojče i 0,5% za decu. Efedrin ispoljava umereno vazokonstri-ktorno dejstvo, koje traje 3-4 časa. U terapijskim dozama može da prouzrokuje simptome blage stimulacije, slične kofeinskim. Velike doze izazivaju ekscitaciju CNS-a.
Kortikosteroidi - Ovu vrstu terapije ne treba primenjivati u virusnim infekcijama. Upotrebu oralnih i parenteralnih preparata treba ograničiti na rezistentne forme bolesti i urgentne situacije (teški oblici sinuzitisa koji prete komplikacijama i već razvijene komplikacije), vodeći računa o brojnim kontraindikacijma. U mirnim fazama hroničnog sinuzitisa kod starije dece se mogu aplikovati lokalni kortikosteroidi.
Evakuacija sekreta iz sinusa po Próetzu (displacement therapy) - Ova neinvazivna metoda poboljšava regulaciju pritiska, oksi-genaciju i krvni protok u sinusu čime se ublažavaju simptomi sinuzitisa i obnavljaju kom-promitovani mehanizmi odbrane. Uslov za primenu metode je da sinusna ušća budu prohodna ili da se rekanališu vazokonstrik-torima.
Operativno lečenje. - U slučajevima pre-tećih ili razvijenih komplikacija akutnog odnosno egzacerbiranog hroničnog sinuzitisa primenjuju se klasične tzv. spoljašnje ili ekstranazalne operacije sinusa, kao i drenažne operacije sinusa i vansinusnih gnojnih kolekcija. Operacija obole-log sinusa koji je izvor endokranijalne komplikacije je urgentna i vrši se najradikalnijom metodom klasične hirurgije: maksilarnog sinusa po Caldwell-Lucu, etmoida spolj-nom etmoidektomijom, sfenoida spoljnom
etmoidosfenektomijom, frontalnog sinusa po Riedlu. Klasičnim operacijama se uklanja patološki proces iz sinusa (obolela slu-znična i koštana struktura) i omogućava nesmetana drenaža sinusa kroz arteficijel-ne otvore. U slučaju egzokranijalnih komplikacija zahvati mogu biti manje radikalni pod uslovom da osiguraju dobru ventilaciju i drenažu paranazalnih sinusa. Princip drenažnih operacija je da se omogući nesmetana drenaža sinusa i time pre-veniraju dublja strukturalna oštećenja. Frontalni sinus se može drenirati kroz ar-teficijelni otvor na donjem orbitalnom zidu (drenažna operacija po Ruttemburgu). Problem operacije paranazalnih sinusa u slučaju retrobulbarnog neuritisa je kontro-verzan, ali se u principu ipak pristupa hi-rurškoj dekompresiji svih istostranih sinusa. Endokranijalni apscesi i apscesi orbite moraju takođe biti drenirani ili u celini odstranjeni uz istovremeno hirurško lečenje obolelih sinusa. Ove operacije radi neuro-hirurg odnosno oftalmolog i otorinolaringolog obično u istom aktu.
Rekurentni i hronični sinuzitisi u mirnim fazama predstavljaju pravo indikacio-no područje za endoskopsku hirurgiju sinusa. Poslednjih godina postoji tendencija da se indikacije za upotrebu endoskop-skih metoda prošire, tako da se pored intervencija u srednjem nosnom hodniku i prednje etmoidektomije ovom tehnikom rade i opsežne procedure, kao što je bilateralna etmoidosfenektomija.
Нема коментара:
Постави коментар