HIV infekcija i AIDS

 HIV infekcija predstavlja bolest imunog sistema prouzrokovanu virusom humane imunodeficijencije (HIV). Virus napada i vremenom uništava ćelije imunskog sistema (pre svega CD4 limfocite) što dovodi do slabljenja imunološkog odgovora na infekcije i tumore. Sindrom stečene imunodeficijencije (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome - AIDS, Syndrom d’ImmunoDeficience Acquise - SIDA) predstavlja poslednji stadijum HIV infekcije.

 Istorijat

Postoji više teorija o poreklu HIV-a. Danas je dosta prihvaćena “lovačka teorija” po kojoj je HIV virus nastao ukrštanjem dva tipa SIV virusa (simian immunodeficiecy virus) od koga oboljevaju šimpanze (Pan troglodytes troglodytes). Prema ovoj teoriji, virus je nastao kod šimpanze koja je bila inficirana sa oba tipa SIV virusa a transmisija na čoveka se odigrala tokom obreda inicijacije koji postoje u nekim afričkim plemenima a koji podrazumevaju konzumaciju živog, termički neobrađenog srca šimpanze (na taj način mladi lovci dokazuju pred ostalim članovima plemena da su postali odrasli muskarci).

Prisustvo HIV virusa, dokazano u uzorcima plazme i limfnog čvora uzetih 1959.g. i 1960.g. u DR Kongu, kao i uzorcima tkiva tinejdžera koji je umro 1969.g. u Sent Luisu, SAD i norveškog mornara koji je umro 1976.g., sve u vreme kada nije bio razvijen genetski inženjering, opovrglo je sve teorije zavere da je virus veštački kreiran u laboratoriji.

Bolest je prepoznata kao poseban klinički entitet 1981.g. u SAD među grupom mladih homoseksualaca i grupom intravenskih narkomana obolelih od retke oportunističke infekcije - Pneumocystis carinii pneumonije (PCP). 1983.g., dva naučnika, Robert Gallo i Luc Montagnier, nezavisno su jedan od drugog otkrili novi infektivni agens, prisutan u krvi obolelih. Gallo je novootkriveni virus nazvao HTLV-III (humani T-limfotropni virus 3), a Montagnier LAV (lymphadenopathy-associated virus). Kasnije se ispostavilo da je reč o istom virusu pa je preimenovan u HIV 1. 1985.g. je otkriven HIV2. Gaëtan Dugas, stjuard kanadske avio-kompanije smatra se indeks slučajem (patient zero) HIV-a u Severnoj Americi (transmisija virusa iz Afrike).

Nije poznato da je ijedna infektivna bolest do sada za tako kratko vreme izazvala tako veliki strah i interesovanje u celom svetu kao što je to slučaj sa sidom. Procenjuje se da je danas oko 40 miliona ljudi u svetu inficirano virusom HIV-a. Konzervativci sidu koriste kao činjenicu da “seksualna revolucija jede svoju decu” a kler je smatra “kaznom božjom” za homoseksualce i narkomane.

I pored ogromnog broja naučnika angažovanih na rešavanju problematike HIV-a, još uvek nije pronadjen način da se inficirane osobe izleče niti je pronađena vakcina da se zdravi ljudi zaštite. Otkriven je, međutim, veliki broj antiretroviralnih lekova koji su doveli do produženja životnog veka obolelih. Vest o izlečenju prvog pacijenta od HIV-a pojavila se u medijima 2008. ali samo izlečenje nije još zvanično naučno potvrđeno. U pitanju je pacijent Timothy Ray Brown koji je pored toga što je bio inficiran HIV-om bolovao i od akutne mijeloidne leukemije. Gero Hütter, nemački hematolog, došao je na ideju da pacijentu presadi koštanu srž od donora koji je rezistentan na HIV (poznato je da postoje ljudi koji ne poseduju CCR5 receptore na površini limfocita odgovorne za ulazak virusa u ćeliju; najviše ih je u populaciji skandinavskih zemalja, a na drugom mestu su balkanske zemlje). Na taj način, Hütter je navodno uspeo da izleči pacijenta i od HIV-a i od leukemije. Vreme će pokazati da li je ovo stvarno i bio prvi slučaj uspešnog izlečenja.

Etiologija

Virus humane imunodeficijencije (HIV) pripada porodici Retrovirida, rodu Lentivirusa (RNK virus). Zahvaljujući glikolipoproteinskom omotaču virus je osetljiv na najobičnije dezinficijense i deterdžente. Ova njegova osobina ima veliki značaj u epidemiologiji side. Na temperaturi od 56C ugine već za 30 minuta a u kiseloj ili baznoj sredini za 10min. Relativno je otporan na UV i jonizujuće zrake.

Epidemiologija

Rezervoar infekcije je isključivo čovek a izvor mogu biti sve telesne tečnosti. Načini transmisije (prenosa infekcije) su:

1.  seksualni put
2.  krv, krvni derivati (nesterilne igle, špricevi)
3.  vertikalna transmisija (sa majke na dete, najčešće u toku porođaja)

AIDS nije više bolest homoseksualaca, prostitutki, hemofiličara i narkomana. Svako ko se na bilo koji način rizično ponaša može dobiti infekciju (nije dakle akcenat na rizičnim grupama već na rizičnom ponasanju).

• TELESNE TEĈNOSTI KAO IZVOR INFEKCIJE

Infektivnost zavisi od vrste telesne tečnosti i stadijuma HIV infekcije. Uvek su infektivni krv, semena i presemena tečnost, vaginalni sekret i majčino mleko. HIV se ne može preneti pljuvačkom, plodovom vodom, likvorom, sinovijalnom tečnošću niti preko suza i znoja.

• SEKSUALNI PUT PRENOŠENJA INFEKCIJE

Dominantan je način prenošenja u Africi. Postoji globalni trend porasta ovog načina prenošenja. Makar i jedan jedini, bilo koji oblik seksualnog opštenja, ako je nezaštićen → rizičan je.

• KRV, KRVNI DERIVATI, INTRAVENSKA APLIKACIJA DROGA

Korišćenje zajedničkog šprica ili igle (kod i.v.. narkomana) ili zajedničke slamčice za kokain je rizično. Drugi načini aplikacije nisu per se rizični. Od 1985.g. (kada je uvedeno obavezno testiranje jedinica krvi na HIV) mogućnost da neko primi transfuzijom inficiranu krv je samo teoretska (1:650 000, zbog “perioda prozora”- videti u daljem tekstu).

Prosečan rizik od inficiranja HIV-om, pod pretpostavkom izlaganja odgovarajućem infektivnom izvoru, pri različitim načinima (putevima) ekspozicije:

•  Transfuzija HIV+ krvi: 90%
•  Porođaj (za dete HIV+ majke): 20-25%
•  I.V. upotreba droga, deljenje igle: 0, 67%
•  Receptivni analni odnos: 1-3%
•  Insertivni analni odnos: 0,1%
•  Receptivni vaginalni odnos: 0,1%
•  Insertivni vaginalni odnos: 0,01%
•  Receptivni oralni odnos sa ejakulacijom: 0,1%
•  Receptivni oralni odnos bez ejakulacije: ?
•  Insertivni oralni odnos: ?

HIV se NE MOŽE DOBITI uobičajenim kućnim kontaktom sa HIV inficiranom osobom: rukovanjem, poljupcem u obraz, boravkom u istoj prostoriji, spavanjem u istom krevetu, korišćenjem zajedničkog kupatila i toaleta (odvojiti pribor za ličnu higijenu - brijač, četkica za zube).

Mehanizam nastanka HIV infekcije

Da bi došlo do infekcije i razvoja bolesti, virus mora prvo da dospe u krv. Delovima svog omotača (gp 120 i gp 41) se prikači za receptore na površini CD4+ T-limfocita (koreceptor CCR5). Nakon vezivanja, virus ulazi unutar ćelije, ugrađuje svoj genetski materijal u genetski materijal ćelije (uz pomoć enzima reverzne transkriptaze) i na taj način počinje da se razmnožava (koristeći mehanizme replikacije i transkripcije domaćina). Ishod je najčešće smrt inficiranih ćelija. Tokom vremena dolazi do postepenog opadanja broja Th limfocita (oko 1200/mm³ ima ih kod zdrave osobe; kada broj padne ispod 200/mm³ nastupa SIDA).

Imunski odgovor na HIV je humoralni (B limfociti luče Anti-HIV antitela) i celularni (CD4= T helper= Th limfociti- orkestratori imunskog odgovora i CD8= T citotoksični= Tc limfociti).

U roku od 5 do 7 dana virus dospeva u krv (iz izvora infekcije; za to vreme prolazi kroz mukozu ili epidermis i dermis, regionalne limfne čvorove a preko njih u krv).

Stadijumi HIV infekcije

•  Akutni retroviralni sindrom [Antitela]
•  Asimptomatski period [CD4 <1000]
•  Rana simptomatska HIV infekcija [CD4 <500]
•  Oportunističke Infekcije “AIDS” [CD4 <200]
•  Uznapredovali “AIDS” [CD4 <50]

Akutni retroviralni sindrom

Oko 50-80% osoba ima neke simptome dok ostatak prođe ovaj period asimptomatski. Simptomi se obicno jave 1-6 nedelja nakon HIV infekcije. U pitanju su blagi simptomi koji prolaze bez specifičnog lečenja. Ova faza se naziva i bolest serokonverzije. Akutni retroviralni sindrom se može ispoljiti kao:

• sindrom mononukleoze- febrilnost, faringitis, limfadenopatija, ospa-raš
• meningealni sindrom
•  gripozni sindrom.

Klinički asimptomatska faza

Ovaj stadijum u proseku traje oko 10 godina, ali može trajati i znatno kraće ili nešto duže, što je sve individualno. Prolazi bez ikakvih simptoma (eventualno mogu biti uvećani limfni čvorovi). Količina virusa u perifernoj krvi pada ali se i dalje mogu detektovati Anti-HIV antitela.

Rana simptomatska HIV infekcija

Kako vreme odmiče, imunski sistem nije više u stanju da se izbori sa virusom:

• funkcija limfnih čvorova slabi usled dugogodišnje intenzivne aktivnosti;
• virus mutira i postaje više patogen za Th-limfocite;
• organizam nije više u stanju da održava tempo zamene T-ćelija koje su uništene i njihov broj počinje da pada.

AIDS

Sida je poslednja faza napada HIV virusa i ujedno najteža faza infekcije. Praktično svi organi i sistemi mogu biti zahvaćeni HIV infekcijom kada dođe do AIDS-a. Infekcije su neobične ili po svom uzročniku ili po lokalizaciji, zbog toga što kod zdravih ljudi nikada ne izazivaju promene (ili jako retko). Nazivaju se oportunističke infekcije. Javljaju se i specifične vrste tumora. Ove infekcije i tumori jednim imenom se nazivaju AIDS indikativne bolesti.

Plućne manifestacije AIDS-a

• Kašalj je jedan od najčešćih simptoma.
• Sinusitis (uporni, rezistentni na terapiju)
• Pneumocystis carinii pneumonia (PCP): suv kašalj, dispnea
• Tuberkuloza: znojenje, hemoptizije
• Bakterijska pneumonija (bakteriološki pregled sputuma)
• Kapoši sarkom (prisustvo i kožnog oblika, bronhoskopija)
• Rak pluća (prisustvo rizikofaktora)
• ostali: Criptococcus

Neurološke manifestacije

• Periferna neuropatija
• Post-herpetička neuralgia
• Syphilis
• Glavobolje
• Ekspanzivne lezije (CD4<200)
• Meningitis

EKSPANZIVNE LEZIJE CNS-a:

• Toksoplazmoza mozga
• Primarni limfom mozga
• Progresivna multifokalna
• leukoencefalopatija(PML)
• HIV demencija- HIV encefalopatija ne spada u ekspanzivne lezije

Dijagnostika HIV infekcije

METODE ZA UTVRĐIVANJE:

1.  Prisustva virusa ili delova virusa (izolacija virusa, ELISA p24, PCR)
2.  Prisustva antitela na virus ili njegove delove (ELISA, Western blot)

Rutinski screening test- ELISA antiHIV test

• Potvrdni tzv. konfirmacioni test je WESTERN BLOT
• Još precizniji i bolji je PCR - Polimerase chain reaction (Polimerazna lančana reakcija)
• P24 ELISA je ranije pozitivan ali ne tako osetljiv
  
• Test se radi najranije 4-6 nedelja posle rizičnog kontakta (prosečno 2 meseca), ponavlja se na 3 i 6 meseci.
• Mogućnost da je neko ostao negativan na testu a suštinski je inficiran posle godinu dana je TEORETSKA
• ELISA nije 100% sigurna → lažno pozitivan ili negativan rezultat
• Period prozora (Window time): period od 6 nedelja do 6 meseci (prosecno 1,2-2,1 mesec) kada su rutinski ELISA testovi negativni a čovek je sustinski inficiran

Lečenje HIV infekcije

• ANTIRETROVIRALNI LEKOVI (HAART- Highly Antiretroviral Therapy)
• Ostali LEKOVI → ANTIMIKROBNI LEKOVI (antibiotici, antigljivični, antiparazitarni lekovi),
  CITOSTATICI, zračna terapija

ANTIRETROVIRALNI LEKOVI

• NIRT- Nukleozidni Inhibitori Reverzne Transkriptaze
• NNIRT- NeNukleozidni Inhibitori Reverzne Transkriptaze
• PI- Proteaza Inhibitori- Inhibitori fuzije 2003.- Inhibitori integraze 2008.- Inhibitori koreceptora 2008.

Postojeći antiretroviralni lekovi

Kombinovana terapija
2 NIRT + 1 NNIRT ili 1 PI !!!

Prevencija HIV infekcije i AIDS-a

• Specifična prevencija- vakcina ne postoji
• Problemi konstrukcije vakcine:

- Mutagenost virusa
- Bezbednost vakcine
- Nedovoljno efikasna mrtva
- Podjedinične vakcine

MERE NESPECIFIĈNE PREVENCIJE

1.  Prevencija seksualne transmisije
2.  Prevencija prenošenja preko krvi
3.  Prevencija prenošenja sa majke na dete

1. PREVENCIJA SEKSUALNOG PRENOŠENJA INFEKCIJE

• • Izbegavanje seksualnog odnosa sa HIV+ osobom
  • Redukcija broja partnera
  • Upotreba prezervativa (kondoma)
    
    Zašto baš prezervativ?
  • Predstavlja mehaničku barijeru
  • Sprečava trudnoću i druge polne bolesti
  • Jeftin je i lako dostupan

2. PREVENCIJA UPOTREBE NESTERILNIH IGALA

• • Prevencija intravenske narkomanije
  • Ako već ne mogu preći na metadonski ili neki drugi program lečenja:
    OBUKA → jednokratni špric i jednokratna igla, nikada ne upotrebljavati zajednički pribor, dezinfekcija mesta za ubod.

3.PREVENCIJA PRENOŠENJA INFEKCIJE SA MAJKE NA DETE

• • Savetovanje HIV+ žena
  • Savetovanje HIV+ trudnica
  • Medicinski prekid trudnoće
  • Lečenje HIV+ trudnica
  • Zabrana dojenja
  • O ishodu trudnoće odlučuju žena i lekar zajedno...

• Ako se na vreme dijagnostikuje HIV infekcija i primeni odgovarajuća profilaksa (terapija), a porođaj adekvatno završi, rizik vertikalne transmisije je manji od 2 % . Bez profilakse, rizik da beba bude inficirana u slucaju HIV+ majke je oko 40%.

Postekspoziciona profilaksa- PEP

R I Z I K

•  Rizik izlaganja krvi i patogenima iz krvi je blago viši za zdravstvene radnike nego za osobe koje ne rade sa krvlju.
•  Perkutana povreda (ubod iglom ili posekotina oštrim predmetom )
•  Kontakt sluzokože ili ne-intaktne kože (koža koja je razderana ili zahvaćena dermatitisom ). RIZIK ZNATNO NIŽI

Rizik infekcije posle perkutane povrede:

•  Za hepatitis B virus ( HBV), ako je krv: 23-37-62%
•  Za hepatitis C virus ( HCV ), rizik prenošenja HCV infekcije je oko 1.8% ( 0-7% )
•  Za HIV, rizik prenošenja je oko 0.3%

Rizik infekcije je viši u slučaju:

• izlaganja većoj kolicini krvi ili druge infektivne tečnosti
• izlaganja krvi pacijenta u uznapredovaloj fazi bolesti
• duboke perkutane povrede
• povrede šupljom iglom napunjenom krvlju

Osnovne mere predostrožnosti

• Pranje ruku
• Koristiti zaštitnu opremu: rukavice, zaštitne naočare i maske
• Rukavice se obavezno nose pri svakom pristupu venskoj i arterijskoj krvi
• Koristiti igle uz oprez:- koristiti igle u sigurnom okruženju- kontejner za odlaganje igli u blizini- ne vršiti rekap igli

P E P 2. korak: PRIJAVA I DOKUMENTACIJA

PRIJAVITI

PEP PROTOKOL
ZDRAVSTVENI DOSIJE MEDICINSKOG RADNIKA
Potrebno je zabeležiti:

• •  datum i vreme izlaganja
  •  detalji događaja: gde i kako je došlo do izlaganja, mesto izlaganja na telu, ako je izlaganje povezano sa iglom treba zabeležiti tip igle
  •  detalji izlaganja: tip i količina tečnosti ili materijala, težina izlaganja

PEP 3. korak: ISPITIVANJE IZLAGANJA

RIZIK POSTOJI

☻ Krv ☻ Ejakulat ☻ likvor
☻ Sinovijalna tečnost ☻Pleuralna tečnost
☻ Peritonealna tečnost ☻ Perikardijalna tečnost
☻ Vaginalni sekret ☻ Amnionska tečnost

RIZIK NE POSTOJI
osim ako ne sadrže vidljivu krv:

☺Urin ☺ Sputum ☺ Saliva
☺ Stolica ☺ Emesis ☺ Nosni sekret
☺ Suze ☺ Znoj

PEP 4. korak: ISPITIVANJE IZVORA IZLAGANJA
kada je pacijent koji predstavlja izvor poznat

• Testirati pacijenta na HbsAg, HCV-At i HIV-At
• NE preporucuje se PCR HIV RNK
• Razmotriti korišćenje brzog HIV-At testa
• Ako osoba koja predstavlja izvor NIJE HIV pozitivna dalje praćenje zdravstvenog radnika nije potrebno
• Za pacijente koji ne mogu da se testiraju, razmotriti medicinsku dijagnozu, kliničke simptome i anamnezu rizičnih ponašanja

Kada pacijent koji predstavlja izvor NIJE poznat:

• Ispitati verovatnoću visoko rizičnog izlaganja:
  • Razmotriti verovatnoću infekcije medju pacijentima u okruženju izlaganja:
    npr.koliki je nivo prenošenja infekcije u tom društvu?
    Da li se klinika / bolnica brine o većem broju HIV bolesnika?
• Ne ispitivati upotrebljivane igle na patogene, jer je pouzdanost ovakvih nalaza nepoznata

• HIV PEP treba da se započne ODMAH, NAJDALJE DO 36h, posle toga zatražiti savet stručnjaka
• TRAJANJE 4 NEDELJE

Izlaganja HIV-u

•  osnovni režim 2 leka, adekvatan za većinu izlaganja
•  prošireni režim 3 leka, za izlaganja koja predstavljaju povišen rizik
•  Ako je posle incidenta nepoznat nivo rizika, bolje je započeti osnovnu PEP sa 2 leka , nego odložiti PEP.
•  Ako su informacije o izvoru nepoznate, i doneta je odluka da se započne PEP, onda ne treba odlagati PEP, jer terapija može da se menja ako je potrebno i ako je započeta PEP. Ako se požaţe da je pacijent koji predstavlja izvor HIV negativan, treba prekinuti PEP.

Izvor: Infektivne bolesti - Skripta za studente medicine, MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net