Lajmska bolest je multisistemska infektivna bolest izazvana Borreliom burgdorferi. Mogu biti zahvaćeni svi organi, a najčešće: koža, nervi sistem, zglobovi i srce.
Ovaj nozološki entitet poznat je od 1975. godine, i to pod raznim nazivima, no uglavnom je povezan sa imenom lokaliteta Lyme u severnoameričkoj državi Connecticut, gde se bolest prvi put pojavila u epidemijskim razmerama Od tog vremena registruje se povećana incidencija oboljevanja, što je s jedne strane posledica boljeg poznavanja kliničkih manifestacija, a s druge strane egzaktnije dijagnostike. Tako je u SAD u 2000. godine registrovano 18.000 bolesnika sa Lajmskom bolešću, što je 6,3 puta veća incidencija u odnosu na 1975. godinu.
U Evropi i Sjedinjenim Američkim Državama bolest izazivaju najmanje tri srodne vrste borelija: Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii i Borrelia afzelii. Genotipske razlike među ovim borelijama delom su odgovorne za različita klinička ispoljavanja kod inficiranih osoba. Bolest prenose razni krpelji iz kompleksa Ixodes ricinus/persulcatus. U SAD je glavni vektor Ixodes scapularis, u Evropi Ixodes ricinus, a u Aziji Ixodes persulcatus.
Patogeneza
Posle uboda krpelja i inokulacije B. burgdorferi u kožu, one se mogu širiti lokalno u koži ili putem krvi i limfe po telu. U tankom crevu krpelja borelije ispoljavaju OspA i OspB protein, a nakon uzimanja krvnog obroka i prelaska u pljuvačne žlezde krpelja, ispoljavaju i OspC i druge proteine što je važno za patogenezu bolesti.
Nakon inkubacije od 3 do 32 dana, uzročnici se mogu lokalno širiti i izazvati karakterističnu kožnu promenu erithema migrans. Ulaskom u krv dolazi do diseminacije borelija, tokom koje mogu zahvatiti razne organe, a pre svega one prema kojima pokazuju tropizam kao što su centralni nervni sitem, zglobovi, srce i koža. Diseminaciji borelija značajno doprinosi i njihova sposobnost da se vežu za trombocitne integrine. Osim toga, imunski odgovor na infekciju se razvija tek posle nekoliko nedelja, što takođe doprinosi diseminaciji uzročnika bolesti. Najpre se razvija snažan ćelijski, posle čega sledi sporiji humoralni imunski odgovor. Sva zahvaćena tkiva pokazuju histološki infiltraciju limfocitima i plazma ćelijama, uz propratni vaskulitis.
Kliničke manifestacije lajamske borelioze
Bolest se najčešće razvija kroz tri stadijuma. Prva dva stadijuma odgovaraju ranoj, a treći stadijum kasnoj infekciji. Stadijumi bolesti se mogu preklapati, većina bolesnika ne prolazi kroz sve stadijume, a do serokonverzije može doći i kod asimptomatskih osoba.
I stadijum ( lokalizovani eritema migrans)
Posle ubodakrpelja i inokulacije borelija u kožu uzročnik se širilokalno i u 60 do 80 % bolesnika nastaje erythema migrans, koji može biti praćen temperaturom i /ili regionalnim limfadenitisom. Crvenilo se širi centrifugalno, može biti homogeno ili prstenasto sa središnjim bledilom, dostižući prosečno 15 cm u prečniku. Erythema migrans obično bledi i nestaje tokom 3 do 4 nedelje, a u nelečenih bolesnika može se održavati i do 14 meseci. Antibiotska terapija obično skraćuje trajanje eritema i u značajnoj meri prevenira kasne manifestacije bolesti.
II stadijum ( diseminovana infekcija)
Već nekoliko dana ili nedelja posle uboda krpelja, borlije se mogu proširiti po celom organizmu. Diseminovana infekcija je često povezana s karakterističnim simptomima na koži, nervnom i mišićnokoštanom sistemu. Kod oko 20% bolesnika u SAD i oko 2-8% bolesnika u Evropi pojavljuju se sekundarne kožne lezije u obliku manjih EM, tj. prstenastih kožnih lezija.
Od neuroloških manifestacija najčešće se javljaju limfocitni meningitis, meningo-radikuloneuritis (Bannwarthov sindrom), kranijalni neuritis, a znatno ređe encefalitis, mijelitis i cerebralni vaskulitis. U Evropi se kao najčešća neurološka manifestacija javlja Bannwarthov sindrom, koga čini trijas: limfocitni meningitis, Bellova paraliza i radikulopatija sa jakim, povremeno iridiraju}im ili migratornim bolovima. Kardijalne manifestacije se javljaju kod 48% bolesnika sa Lajmskom boreliozom. Najčešće se sreću različiti stepeni atrioventrikularog bloka (blok prvog stepena, Wenckebachova periodika ili, retko, blok trećeg stepena).Kod nekih bolesnika opisan je akutni mioperikarditis i perikarditis. Osim ranije pomenutih kožnih manifestacija u ovom stadijumu može se videti i limphocytoma ili limphadenosis benigna cutis (LBC). Radi se o solitarnom crevnom ili ljubičastom čvoriću ili plaku, veličine od nekoliko santimetara, smeštenom obično na ušnoj resici kod dece ili na bradavicama kod odraslih . U kliničkoj praksi posebne probleme zadaje tzv. post lajm sindrom. Bolesnici se žale na povremene artralgije, mijalgije, bolove u vratu, glavobolju i umor. Patogeneza ovog entiteta nije jasna, ali se smatra da simptomi nastaju kao rezultat imunoloških zbivanja podstaknutih ovom infekcijom. Tegobe po pravilu spontano prolaze za manje od 6 meseci.
III stadijum ( perzistentna infekcija)
U ovom stadijmu bolesti se može javiti hronični progresivni artritis koji je definisan trajanjem dužim od godinu dana. Zahvaćen je jedan ili nekoliko zglobova, sinovija pokazuje viloznu hipertrofiju, prisustvo fibrinskih naslaga i infiltrate mononukleranim ćelijama. Hronični lajmski artritis se češće javlja kod osoba koje poseduju HLA-DR2 i HLA-DR4.
Najbolje definisana kasna neurološka manifestacija Lajmske bolesti je progresivni encefalitis. Za razliku od Bonnwarthovog sindroma, progresivni encefalomijelitis se ne povlači spontano. Javljaju se problemi sa pamćenjem, depresija, glavobolja, dezorganizovanost. U CST ovih bolesnika se mogu naći antitela na B. burgdorferi, a na NMR mozga se često mogu videti punktiformne lezije bele mase. Kožna manifestacija karakteristična za treći stadijum je Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA). Obično se javlja kod starijih osoba asimetrično na distalnim delovima ekstemiteta. U početku se javljaju plavkasto-crvenkaste promene i otok kože koji može trajati godinama, a kasnije dolazi do atrofije kože i potkožnog tkiva. Klinička dijagnoza se potvrđuje biopsijom kože iz koje se može izolovati B. burgdorferi, ponekad i posle 10 godina od početka bolesti.
Kogenitalna infekcija
Postoji sumnja da B.burgdorferi može izazvati oštećenje ploda, mada to nije egzaktno dokazano. Pre dvadesetak godina je dokazan transplacentarni prenos borelija kod dvoje dece koja su umrla u prvoj nedelji posle rođenja, a čije su majke prebolele LB za vreme trudnoće. U jednoj retrospektivnoj studiji od 19 slučajeva LB prebolele za vreme trudnoće u 5 slučajeva došlo je do različitih fetalnih oštećenja, ali nije egzaktno dokazana njihova povezanost sa ovom infekcijom. Stručnjaci preporučuju za sve oblike LB kod trudnica parenteralno lečenje ceftriaksonom, mada ne postoji opšti stav o terapiji trudnica.
Dijagnoza
Dijagnoza Lajmske borelioze postavlja se na osnovu kliničkih manfestacija, epidemioloških podataka (ubod krpelja) i seroloških analiza. Definitivna dijagnoza se može postaviti jedino kultivisanjem B. burgdorferi, što najčešće uspeva kod eritema migrans, dok se iz likvora i sinovijalne tečnosti ređe može kultivisati. I pored toga što serološke analize imaju visoku specifičnost i senzitivnost, dobijaju se i lažno pozitivni i lažno negativni rezultati, što može stvoriti velike dijagnostičke probleme. Specifična IgM antitela se javljau između 2. i 4. nedelje posle primarne infekcije, maksimalan titar dostižu između 3. i 6. nedelje, a zatim titar postepeno opada. Specifična IgG antitela se mogu detektovati 6 do 8 nedelja posle infekcije i mogu ostati detektabilna duži vremenski period, čak i doživotno. Značajno je istaći da nivo IgG, a manjim delom iIgM antitela može ostati duže vremena povišen, bez obzira na primenjenu antibiotsku terapiju. Od seroloških testova se najčešće koristi ELISA ili IFA, a kao potvrdni se najčešće primenjuje Westernblot test ( WB).
Lečenje
Lečenje Lajmske borelioze zavisi, pre svega, od stadijuma bolesti. U prvom stadijumu (erythema migrans) bolest se leči ororalno antiboticima, dok se za reaumatske i neurološke manifestacije preporučuje parenteralna primena antibiotika. Za ranu Lajmsku bolest preporučuje se azitromicin i to za odrasle prvi dan 1000 mg, a zatim 4 dana po 500 mg. Deci se daje 20 mg/kg tt, tokom 3 dana u obliku sirupa ili tableta. Kao alternativa, odraslima se mogu davati i doksiciklin (2x100mg/dan), amoksicilin (4x500mg/dan), ili cefuroskim (2x500mg/dan) tokom 14 do 21 dan. Za lečenje neuroloških manifestacija borelioze, najčešće se primenjuje ceftriakson (2 gr dnevno tokom 2 do 4 nedelje). Kao alternativa, može se koristiti i cefotaksim (3 x 2 gr na dan) ili kristalni penicilin (4 x 5 mil. i.j. i.v. 20-30 dana). Za reumatske manifestacije, najčešće se preoručuje doksiciklin (2 x 100 mg) ili amoksicilin (3-4 x 500 mg) 30 do 60dana,mada se mogu primeniti i ceftriakson(2 gr dnevno) ili kristalni penicilin (20 mil. i.j. u 4 dnevne doze) tokom 14-30 dana. Konačno, za lečenje lajmskog karditisa koristi se ceftriakoson (2grdnevno) ili doksiciklin (200mg/dan), tokom 2-4 nedelje.
Prognoza i prevencija
Terapijski odgovor je najbolji kada se sa lečenjem započne u ranoj fazi bolesti. U kasnijim fazama Lajmske bolesti lečenje je takođe delotvorno, ali je oporavak bolesnika znatno duži. Većina obolelih na kraju se oporavi uz minimalne rezidualne deficite ili bez njih. Danas u SAD postoji vakcina za prevenciju Lajmske bolesti. Ona se sastoji od rekombinantnog lipoproteina A spoljašnje membrane sa adjuvansom. Primenjuje se u tri doze 0, 1. i 12. meseca, s tim što treću dozu treba dati u aprilu, tako da vakcinisana osoba maksimalni titar antitela postigne za vreme letnje sezone.
Ovaj nozološki entitet poznat je od 1975. godine, i to pod raznim nazivima, no uglavnom je povezan sa imenom lokaliteta Lyme u severnoameričkoj državi Connecticut, gde se bolest prvi put pojavila u epidemijskim razmerama Od tog vremena registruje se povećana incidencija oboljevanja, što je s jedne strane posledica boljeg poznavanja kliničkih manifestacija, a s druge strane egzaktnije dijagnostike. Tako je u SAD u 2000. godine registrovano 18.000 bolesnika sa Lajmskom bolešću, što je 6,3 puta veća incidencija u odnosu na 1975. godinu.
U Evropi i Sjedinjenim Američkim Državama bolest izazivaju najmanje tri srodne vrste borelija: Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii i Borrelia afzelii. Genotipske razlike među ovim borelijama delom su odgovorne za različita klinička ispoljavanja kod inficiranih osoba. Bolest prenose razni krpelji iz kompleksa Ixodes ricinus/persulcatus. U SAD je glavni vektor Ixodes scapularis, u Evropi Ixodes ricinus, a u Aziji Ixodes persulcatus.
Patogeneza
Posle uboda krpelja i inokulacije B. burgdorferi u kožu, one se mogu širiti lokalno u koži ili putem krvi i limfe po telu. U tankom crevu krpelja borelije ispoljavaju OspA i OspB protein, a nakon uzimanja krvnog obroka i prelaska u pljuvačne žlezde krpelja, ispoljavaju i OspC i druge proteine što je važno za patogenezu bolesti.
Nakon inkubacije od 3 do 32 dana, uzročnici se mogu lokalno širiti i izazvati karakterističnu kožnu promenu erithema migrans. Ulaskom u krv dolazi do diseminacije borelija, tokom koje mogu zahvatiti razne organe, a pre svega one prema kojima pokazuju tropizam kao što su centralni nervni sitem, zglobovi, srce i koža. Diseminaciji borelija značajno doprinosi i njihova sposobnost da se vežu za trombocitne integrine. Osim toga, imunski odgovor na infekciju se razvija tek posle nekoliko nedelja, što takođe doprinosi diseminaciji uzročnika bolesti. Najpre se razvija snažan ćelijski, posle čega sledi sporiji humoralni imunski odgovor. Sva zahvaćena tkiva pokazuju histološki infiltraciju limfocitima i plazma ćelijama, uz propratni vaskulitis.
Kliničke manifestacije lajamske borelioze
Bolest se najčešće razvija kroz tri stadijuma. Prva dva stadijuma odgovaraju ranoj, a treći stadijum kasnoj infekciji. Stadijumi bolesti se mogu preklapati, većina bolesnika ne prolazi kroz sve stadijume, a do serokonverzije može doći i kod asimptomatskih osoba.
I stadijum ( lokalizovani eritema migrans)
Posle ubodakrpelja i inokulacije borelija u kožu uzročnik se širilokalno i u 60 do 80 % bolesnika nastaje erythema migrans, koji može biti praćen temperaturom i /ili regionalnim limfadenitisom. Crvenilo se širi centrifugalno, može biti homogeno ili prstenasto sa središnjim bledilom, dostižući prosečno 15 cm u prečniku. Erythema migrans obično bledi i nestaje tokom 3 do 4 nedelje, a u nelečenih bolesnika može se održavati i do 14 meseci. Antibiotska terapija obično skraćuje trajanje eritema i u značajnoj meri prevenira kasne manifestacije bolesti.
II stadijum ( diseminovana infekcija)
Već nekoliko dana ili nedelja posle uboda krpelja, borlije se mogu proširiti po celom organizmu. Diseminovana infekcija je često povezana s karakterističnim simptomima na koži, nervnom i mišićnokoštanom sistemu. Kod oko 20% bolesnika u SAD i oko 2-8% bolesnika u Evropi pojavljuju se sekundarne kožne lezije u obliku manjih EM, tj. prstenastih kožnih lezija.
Od neuroloških manifestacija najčešće se javljaju limfocitni meningitis, meningo-radikuloneuritis (Bannwarthov sindrom), kranijalni neuritis, a znatno ređe encefalitis, mijelitis i cerebralni vaskulitis. U Evropi se kao najčešća neurološka manifestacija javlja Bannwarthov sindrom, koga čini trijas: limfocitni meningitis, Bellova paraliza i radikulopatija sa jakim, povremeno iridiraju}im ili migratornim bolovima. Kardijalne manifestacije se javljaju kod 48% bolesnika sa Lajmskom boreliozom. Najčešće se sreću različiti stepeni atrioventrikularog bloka (blok prvog stepena, Wenckebachova periodika ili, retko, blok trećeg stepena).Kod nekih bolesnika opisan je akutni mioperikarditis i perikarditis. Osim ranije pomenutih kožnih manifestacija u ovom stadijumu može se videti i limphocytoma ili limphadenosis benigna cutis (LBC). Radi se o solitarnom crevnom ili ljubičastom čvoriću ili plaku, veličine od nekoliko santimetara, smeštenom obično na ušnoj resici kod dece ili na bradavicama kod odraslih . U kliničkoj praksi posebne probleme zadaje tzv. post lajm sindrom. Bolesnici se žale na povremene artralgije, mijalgije, bolove u vratu, glavobolju i umor. Patogeneza ovog entiteta nije jasna, ali se smatra da simptomi nastaju kao rezultat imunoloških zbivanja podstaknutih ovom infekcijom. Tegobe po pravilu spontano prolaze za manje od 6 meseci.
III stadijum ( perzistentna infekcija)
U ovom stadijmu bolesti se može javiti hronični progresivni artritis koji je definisan trajanjem dužim od godinu dana. Zahvaćen je jedan ili nekoliko zglobova, sinovija pokazuje viloznu hipertrofiju, prisustvo fibrinskih naslaga i infiltrate mononukleranim ćelijama. Hronični lajmski artritis se češće javlja kod osoba koje poseduju HLA-DR2 i HLA-DR4.
Najbolje definisana kasna neurološka manifestacija Lajmske bolesti je progresivni encefalitis. Za razliku od Bonnwarthovog sindroma, progresivni encefalomijelitis se ne povlači spontano. Javljaju se problemi sa pamćenjem, depresija, glavobolja, dezorganizovanost. U CST ovih bolesnika se mogu naći antitela na B. burgdorferi, a na NMR mozga se često mogu videti punktiformne lezije bele mase. Kožna manifestacija karakteristična za treći stadijum je Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA). Obično se javlja kod starijih osoba asimetrično na distalnim delovima ekstemiteta. U početku se javljaju plavkasto-crvenkaste promene i otok kože koji može trajati godinama, a kasnije dolazi do atrofije kože i potkožnog tkiva. Klinička dijagnoza se potvrđuje biopsijom kože iz koje se može izolovati B. burgdorferi, ponekad i posle 10 godina od početka bolesti.
Kogenitalna infekcija
Postoji sumnja da B.burgdorferi može izazvati oštećenje ploda, mada to nije egzaktno dokazano. Pre dvadesetak godina je dokazan transplacentarni prenos borelija kod dvoje dece koja su umrla u prvoj nedelji posle rođenja, a čije su majke prebolele LB za vreme trudnoće. U jednoj retrospektivnoj studiji od 19 slučajeva LB prebolele za vreme trudnoće u 5 slučajeva došlo je do različitih fetalnih oštećenja, ali nije egzaktno dokazana njihova povezanost sa ovom infekcijom. Stručnjaci preporučuju za sve oblike LB kod trudnica parenteralno lečenje ceftriaksonom, mada ne postoji opšti stav o terapiji trudnica.
Dijagnoza
Dijagnoza Lajmske borelioze postavlja se na osnovu kliničkih manfestacija, epidemioloških podataka (ubod krpelja) i seroloških analiza. Definitivna dijagnoza se može postaviti jedino kultivisanjem B. burgdorferi, što najčešće uspeva kod eritema migrans, dok se iz likvora i sinovijalne tečnosti ređe može kultivisati. I pored toga što serološke analize imaju visoku specifičnost i senzitivnost, dobijaju se i lažno pozitivni i lažno negativni rezultati, što može stvoriti velike dijagnostičke probleme. Specifična IgM antitela se javljau između 2. i 4. nedelje posle primarne infekcije, maksimalan titar dostižu između 3. i 6. nedelje, a zatim titar postepeno opada. Specifična IgG antitela se mogu detektovati 6 do 8 nedelja posle infekcije i mogu ostati detektabilna duži vremenski period, čak i doživotno. Značajno je istaći da nivo IgG, a manjim delom iIgM antitela može ostati duže vremena povišen, bez obzira na primenjenu antibiotsku terapiju. Od seroloških testova se najčešće koristi ELISA ili IFA, a kao potvrdni se najčešće primenjuje Westernblot test ( WB).
Lečenje
Lečenje Lajmske borelioze zavisi, pre svega, od stadijuma bolesti. U prvom stadijumu (erythema migrans) bolest se leči ororalno antiboticima, dok se za reaumatske i neurološke manifestacije preporučuje parenteralna primena antibiotika. Za ranu Lajmsku bolest preporučuje se azitromicin i to za odrasle prvi dan 1000 mg, a zatim 4 dana po 500 mg. Deci se daje 20 mg/kg tt, tokom 3 dana u obliku sirupa ili tableta. Kao alternativa, odraslima se mogu davati i doksiciklin (2x100mg/dan), amoksicilin (4x500mg/dan), ili cefuroskim (2x500mg/dan) tokom 14 do 21 dan. Za lečenje neuroloških manifestacija borelioze, najčešće se primenjuje ceftriakson (2 gr dnevno tokom 2 do 4 nedelje). Kao alternativa, može se koristiti i cefotaksim (3 x 2 gr na dan) ili kristalni penicilin (4 x 5 mil. i.j. i.v. 20-30 dana). Za reumatske manifestacije, najčešće se preoručuje doksiciklin (2 x 100 mg) ili amoksicilin (3-4 x 500 mg) 30 do 60dana,mada se mogu primeniti i ceftriakson(2 gr dnevno) ili kristalni penicilin (20 mil. i.j. u 4 dnevne doze) tokom 14-30 dana. Konačno, za lečenje lajmskog karditisa koristi se ceftriakoson (2grdnevno) ili doksiciklin (200mg/dan), tokom 2-4 nedelje.
Prognoza i prevencija
Terapijski odgovor je najbolji kada se sa lečenjem započne u ranoj fazi bolesti. U kasnijim fazama Lajmske bolesti lečenje je takođe delotvorno, ali je oporavak bolesnika znatno duži. Većina obolelih na kraju se oporavi uz minimalne rezidualne deficite ili bez njih. Danas u SAD postoji vakcina za prevenciju Lajmske bolesti. Ona se sastoji od rekombinantnog lipoproteina A spoljašnje membrane sa adjuvansom. Primenjuje se u tri doze 0, 1. i 12. meseca, s tim što treću dozu treba dati u aprilu, tako da vakcinisana osoba maksimalni titar antitela postigne za vreme letnje sezone.
Нема коментара:
Постави коментар