Koronarna arterijska bolest je vodeći uzrok smrtnosti u savremenoj populaciji. Zbog koronarne ateroskleroze umire godišnje u SAD oko 550 000 bolesnika, od kojih je dobar deo u relativno mladim godinama. Istovremeno se hospitalizuje oko 1,5 milion novih bolesnika koji su dožive-li akutni infarkt miokarda. Uspeh u prevenciji faktora rizika, razvoj koronarnih jedinica, poboljšanje medicinske terapije i hirurških tehnika, brži pristup bolesniku i transport, doveli su do sniženja smrtnosti usled ovog oboljenja.
U osnovi akutnog koronarnog sindroma nalazi se koronarna aterosklerotična bolest. Inicijalni događaj predstavlja prskanje ili fisuriranje obolelog arterijskog zida, što ima za rezultat gubitak integriteta fibrozne kape plaka građene od fibroznog tkiva koje prekriva plak i odvaja aterom od arterijskog lumena. Fisura ili ruptura plaka vode ka ekspoziciji subendotelnog matriksa (ko-lagen) prema dejstvu stimulisanih trombocita u cirkulaciji, njihovoj aktivaciji i formiranju tromba. Na mestu povrede arterije oslabada se tkivni faktor koji direktno aktivira unutrašnju koagulacionu kaskadu i ubrzava stvaranje fibrina.
Ukoliko se formira okluzivni tromb, na-staće akutni infarkt miokarda sa ST eleva-cijom. Neokluzivni, muralni tromb vodiče nastanku tegoba po tipu nestabilne pekto-ralne angine ili infarkta miokarda bez ST elevacije, odnosno sa ST depresijom ili promenama talasa T u elektrokardiogramu.
Smatra se da rupturi teže oni koronarni aterosklerotični plakovi koji imaju tanku fi-briznu kapu, visok nivo lipidnog sadržaja, malo glatkih mišićnih ćelija i povišen broj makrofaga i monocita. Ove mononuklear-ne ćelije se smatraju glavnim trigerima rup-ture plaka, putem oslobađanja proteaza poput monocitnog hemotaktičkog proteina ili matriksne mataloproteinaze (kolage-naza, stromelizin, elastaza) koje hemijski probavljaju fibroznu kapu plaka. Pokazalo se da inhibitori HMG CoA reduktaze re-dukuju incidenciju pojave akutnog infarkta miokarda (AIM) najverovatnije putem smanjenja lipidnog sadržaja plaka, kao i povoljnim efektima na monocelularne sastojke plaka. Poznato je da bolesnici sa stabilnom anginom imaju plak koji se sastoji 60% od fibroznog dela i 40% od ate-romatoznoh jezgra. Nasuprot tome, vulne-rabilni plak se odlikuje progresivnim povećenjem ateromatoznog dela, gustine makrofaga i smanjenjem gustine glatkih mišićnih ćelija. Postoji čak povezanost između veličine ateromatozne kore i vero-vatnoće rupture površine plaka.
Glavni ishemijski okidači za pojavu rupture plaka su napor, pušenje, izlaganje hladnoći i zauzimanje uspravnog položaja nakon buđenja, a medijatori su srčana frekvenca, pulsni pritisak, porast kateho-lamina i sistemske rezistencije. Za razliku od stabilnog plaka koji se često nalazi na visokostepenoj stenozi, vulnerabilni plak se nalazi uglavnom na stenozi manjeg stepena, lokalizovan na mestu grananja arterije, i odlikuje se infiltracijom makro-fagima. Stimulus za ovu makrofagnu infiltraciju je oksidirani LDL holesterol iz plaka. Postoji i faktor komprimovanja ili neadekvatnosti vasa vasorum koronarnog suda koji su uzrokovani porastom plaka.
Pokazalo se da se talas nekroze u mio-kardu širi od subendokarda prema subepi-kardu, a da obim nekroze zavisi od funkcije kolateralnog krvotoka i vremena nastanka koronarne opstrukcije. Pored ste-pena stenoze, faktori koji promovišu rast kolateralnih sudova jesu genetska predispozicija, trajanje simptoma, anemija, tkiv-na hipoksemija, vežbanje (napor) i multipli faktori rasta. Vreme razvoja kolaterala u akutnom koronarnom sindromu nije jasno.
Oslobađanje vazoaktivnih amina iz aktiviranih trombocita, uz gubitak endotelne funkcije, dovode do promene vazomotor-nog tonusa i pojave spazma koronarnih krvnih sudova. Abnormalna endotelna funkcija vezuje se sa smanjenim nivoom acetilholina endotela, smanjenom produkcijom prostaciklina i vazodilatacije, s jedne strane, i porastom koncentracije trom-boksana, serotonina iz trombocita, endo-telina i vazokonstrikcijom, s druge strane. Poznato je da će normalni endotel odgovoriti adekvatno na razne stimuluse va-zodilatacijom. U aterosklerotičnoj arteriji endotel je osetljiv na stimuluse koji izazivaju vazokonstrikciju iz dva razloga: a) zbog nedostataka pomenutih vazodilatatornih supstanci plaka (acetilholin, prostaciklin) i b) zbog prisustva vazokonstriktornih materija kao što su tromboksan i endotelin u zoni ateroskleroze. Endotelna povreda je ključni moment u nastanku koronarnog tromba, jer uzrokuje aktivaciju trombocita, aktivaciju koagulacione kaskade i produkciju trombina.
Proces fusure plaka i njegove reparacije čest u toku života, ali je klinički miran sve dok inhibicija formiranja tromba pre-ovladava nad propagacijom. Tri su glavne determinante nastanka koronarne trombo-ze: a) karakteristike i obim trombogenog supstrata tj. materijala koji se izlaže krvnoj struji, b) aktuelni trombotički i trombolitič-ki odnos i c) stepen stenoze koja svojim rascepom uzrokuje aktivaciju trombocita.
Tromb koji okludira koronarnu arteriju je tipično mešavina belog (bogat trombociti-ma) i crvenog tromba (bogat fibrinom i eri-tricitima). U nekih bolesnika predominira uloga trombocita, a kod drugih fibrina. Zbog krvnog zastoja tromb se širi kroz in-farktni sud proksimalno od mesta okluzije, što se opisuje kao stagnacija tromba. Kod bolesnika sa akutnim infarktom miokarda bez ST elevacije tromb je bogat tromboci-tima i ne pokazuje stagnaciju (nema produženog odsustva protoka). Postoji mogućnost i distaine embolizacije koronarnog suda sastojcima ateroma ili trombocitnog tromba. Okluzivni tromb se može u daljem toku lizirati i dovesti do rekanalizacije krvnog suda, uz odgovarajuće remodeliranje zida arterije, ili se može organizovati i per-zistirati kao hronična totalna koronarna okluzija.
Ruptura plaka je verovatnija u ranim ju-tranjim časovima, naročito nakon buđenja, bog cikardijalnih varijacija agregacije trombocita, snižene fibrinolitičke aktivnosti (usled porasta nivoa inhibitora plazmin-skih aktivatora), kao i porasta sekrecije epinefrina. Pored ekscesa kateholamina, postoje i drugi faktori koji mogu precipiti-rati rupturu plaka, uključujući i infekciju ili inflamatorni proces obolelog segmenta koronarnog krvnog suda.
Neka akutna koronarna stanja nisu vezana za rupturu plaka već su uzrokovana značajnom nesrazmerom između miokard-nog snabdevanja i potrebe za kiseonikom. Ovi bolesnici najčešće imaju difuznu, tešku formu koronarne ateroskleroze.
Na osnovu zapažanja da je značajan porast koronarne bolesti uočen udruženo sa porastom titra imunoglobulinskih antite-la na Hlamidiju pneumonije, kao i na osnovu nalaza agensa u koronarnom plaku bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom, postoji mišljenje da je infekcija značajan etiološki faktor nestabilnosti plaka.
S obzirom na ovako koncipiranu etiopa-togenezu akutnog koronarnog sindroma, njegovo lečenje usmereno je ka prevenciji koronarne tromboze, redukciji vazokon-strikcije i potrebe miokarda za kiseonikom, stabilizaciji plaka i obnovi endotelne povrede.
U osnovi akutnog koronarnog sindroma nalazi se koronarna aterosklerotična bolest. Inicijalni događaj predstavlja prskanje ili fisuriranje obolelog arterijskog zida, što ima za rezultat gubitak integriteta fibrozne kape plaka građene od fibroznog tkiva koje prekriva plak i odvaja aterom od arterijskog lumena. Fisura ili ruptura plaka vode ka ekspoziciji subendotelnog matriksa (ko-lagen) prema dejstvu stimulisanih trombocita u cirkulaciji, njihovoj aktivaciji i formiranju tromba. Na mestu povrede arterije oslabada se tkivni faktor koji direktno aktivira unutrašnju koagulacionu kaskadu i ubrzava stvaranje fibrina.
Ukoliko se formira okluzivni tromb, na-staće akutni infarkt miokarda sa ST eleva-cijom. Neokluzivni, muralni tromb vodiče nastanku tegoba po tipu nestabilne pekto-ralne angine ili infarkta miokarda bez ST elevacije, odnosno sa ST depresijom ili promenama talasa T u elektrokardiogramu.
Smatra se da rupturi teže oni koronarni aterosklerotični plakovi koji imaju tanku fi-briznu kapu, visok nivo lipidnog sadržaja, malo glatkih mišićnih ćelija i povišen broj makrofaga i monocita. Ove mononuklear-ne ćelije se smatraju glavnim trigerima rup-ture plaka, putem oslobađanja proteaza poput monocitnog hemotaktičkog proteina ili matriksne mataloproteinaze (kolage-naza, stromelizin, elastaza) koje hemijski probavljaju fibroznu kapu plaka. Pokazalo se da inhibitori HMG CoA reduktaze re-dukuju incidenciju pojave akutnog infarkta miokarda (AIM) najverovatnije putem smanjenja lipidnog sadržaja plaka, kao i povoljnim efektima na monocelularne sastojke plaka. Poznato je da bolesnici sa stabilnom anginom imaju plak koji se sastoji 60% od fibroznog dela i 40% od ate-romatoznoh jezgra. Nasuprot tome, vulne-rabilni plak se odlikuje progresivnim povećenjem ateromatoznog dela, gustine makrofaga i smanjenjem gustine glatkih mišićnih ćelija. Postoji čak povezanost između veličine ateromatozne kore i vero-vatnoće rupture površine plaka.
Glavni ishemijski okidači za pojavu rupture plaka su napor, pušenje, izlaganje hladnoći i zauzimanje uspravnog položaja nakon buđenja, a medijatori su srčana frekvenca, pulsni pritisak, porast kateho-lamina i sistemske rezistencije. Za razliku od stabilnog plaka koji se često nalazi na visokostepenoj stenozi, vulnerabilni plak se nalazi uglavnom na stenozi manjeg stepena, lokalizovan na mestu grananja arterije, i odlikuje se infiltracijom makro-fagima. Stimulus za ovu makrofagnu infiltraciju je oksidirani LDL holesterol iz plaka. Postoji i faktor komprimovanja ili neadekvatnosti vasa vasorum koronarnog suda koji su uzrokovani porastom plaka.
Pokazalo se da se talas nekroze u mio-kardu širi od subendokarda prema subepi-kardu, a da obim nekroze zavisi od funkcije kolateralnog krvotoka i vremena nastanka koronarne opstrukcije. Pored ste-pena stenoze, faktori koji promovišu rast kolateralnih sudova jesu genetska predispozicija, trajanje simptoma, anemija, tkiv-na hipoksemija, vežbanje (napor) i multipli faktori rasta. Vreme razvoja kolaterala u akutnom koronarnom sindromu nije jasno.
Oslobađanje vazoaktivnih amina iz aktiviranih trombocita, uz gubitak endotelne funkcije, dovode do promene vazomotor-nog tonusa i pojave spazma koronarnih krvnih sudova. Abnormalna endotelna funkcija vezuje se sa smanjenim nivoom acetilholina endotela, smanjenom produkcijom prostaciklina i vazodilatacije, s jedne strane, i porastom koncentracije trom-boksana, serotonina iz trombocita, endo-telina i vazokonstrikcijom, s druge strane. Poznato je da će normalni endotel odgovoriti adekvatno na razne stimuluse va-zodilatacijom. U aterosklerotičnoj arteriji endotel je osetljiv na stimuluse koji izazivaju vazokonstrikciju iz dva razloga: a) zbog nedostataka pomenutih vazodilatatornih supstanci plaka (acetilholin, prostaciklin) i b) zbog prisustva vazokonstriktornih materija kao što su tromboksan i endotelin u zoni ateroskleroze. Endotelna povreda je ključni moment u nastanku koronarnog tromba, jer uzrokuje aktivaciju trombocita, aktivaciju koagulacione kaskade i produkciju trombina.
Proces fusure plaka i njegove reparacije čest u toku života, ali je klinički miran sve dok inhibicija formiranja tromba pre-ovladava nad propagacijom. Tri su glavne determinante nastanka koronarne trombo-ze: a) karakteristike i obim trombogenog supstrata tj. materijala koji se izlaže krvnoj struji, b) aktuelni trombotički i trombolitič-ki odnos i c) stepen stenoze koja svojim rascepom uzrokuje aktivaciju trombocita.
Tromb koji okludira koronarnu arteriju je tipično mešavina belog (bogat trombociti-ma) i crvenog tromba (bogat fibrinom i eri-tricitima). U nekih bolesnika predominira uloga trombocita, a kod drugih fibrina. Zbog krvnog zastoja tromb se širi kroz in-farktni sud proksimalno od mesta okluzije, što se opisuje kao stagnacija tromba. Kod bolesnika sa akutnim infarktom miokarda bez ST elevacije tromb je bogat tromboci-tima i ne pokazuje stagnaciju (nema produženog odsustva protoka). Postoji mogućnost i distaine embolizacije koronarnog suda sastojcima ateroma ili trombocitnog tromba. Okluzivni tromb se može u daljem toku lizirati i dovesti do rekanalizacije krvnog suda, uz odgovarajuće remodeliranje zida arterije, ili se može organizovati i per-zistirati kao hronična totalna koronarna okluzija.
Ruptura plaka je verovatnija u ranim ju-tranjim časovima, naročito nakon buđenja, bog cikardijalnih varijacija agregacije trombocita, snižene fibrinolitičke aktivnosti (usled porasta nivoa inhibitora plazmin-skih aktivatora), kao i porasta sekrecije epinefrina. Pored ekscesa kateholamina, postoje i drugi faktori koji mogu precipiti-rati rupturu plaka, uključujući i infekciju ili inflamatorni proces obolelog segmenta koronarnog krvnog suda.
Neka akutna koronarna stanja nisu vezana za rupturu plaka već su uzrokovana značajnom nesrazmerom između miokard-nog snabdevanja i potrebe za kiseonikom. Ovi bolesnici najčešće imaju difuznu, tešku formu koronarne ateroskleroze.
Na osnovu zapažanja da je značajan porast koronarne bolesti uočen udruženo sa porastom titra imunoglobulinskih antite-la na Hlamidiju pneumonije, kao i na osnovu nalaza agensa u koronarnom plaku bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom, postoji mišljenje da je infekcija značajan etiološki faktor nestabilnosti plaka.
S obzirom na ovako koncipiranu etiopa-togenezu akutnog koronarnog sindroma, njegovo lečenje usmereno je ka prevenciji koronarne tromboze, redukciji vazokon-strikcije i potrebe miokarda za kiseonikom, stabilizaciji plaka i obnovi endotelne povrede.
Нема коментара:
Постави коментар