Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza je infiltraciona bolest pluća izazvana gljivicom Aspergillus fumigatus.
Etiopa togeneza
Udisanjem spora gljivice Aspergillus fumigatus koje se zadržavaju u sekretu, naročito u uslovima smanjene fagocito- ze spora, počinje proces oštećenja tkiva. Temperatura ljudskog tela pogoduje rastu gljivice Aspergillus fumigatus, te se stvaraju vegetacioni elementi (hife). U uslovima dužeg zadržavanja gljivice u ljudskom telu razvija se senzibilizacija, najpre anafilaksijskog tipa, a posle ponovnog unosa antigena aktivišu se mast-ćelije i oslobađaju preformisani medijatori histamin, eozinofilni hemotaksijski faktor, a od novoformiranih medijatora prostaglandini i leukotrijeni. Medijatori povećavaju propu- stljivost krvnih sudova, a eozinofilni i neutrofilni leukociti svojim toksičnim medijatorima oštećuju tkiva. Kasnije se na već uspostavljenu preosetljivost I tipa nadove- zuje III tip preosetljivosti, uz posredovanje antitela iz klase imunoglobulina G stvorenih u regionalnim limfnim žlezdama. S jedne strane, imunski kompleksi aktivišu komplement i preko anafilatoksina dalje se aktivišu mast-ćelije i održava proces infla- macije, s druge strane i razvoj Artusovog vaskulitisa.
Mesto procesa inflamacije su terminalne bronhiole i limfno tkivo bronha.
Klinička slika
Najčešće u zimskim mesecima nastaju epizode s naglim početkom, jezom, drhtavicom, povišenom temperaturom tela do 39°C, s napadima kašlja, iskašljavanjem, ponekad s minimalnim hemoptizijama, sviranjem u grudima. Karakterističan je braon- kast sputum u kome se mogu naći (mikroskopski) hife.
Auskultacijski nalaz na oboleloj strani pluća su niskotonski i visokotonski vising i ranoinspirijumski i ekspirijumski pukoti.
Radiografski nalaz su prolazne i trajne nenormalnosti: difuzni infiltrati i lobarni ili segmentni kolapsi plućnog tkiva prolaznog toka, dok proksimalne bronhiektazi- je i fibrozne promene gornjeg lobusa predstavljaju trajne promene.
U početku bolesti postoji, ukoliko kliničkom slikom dominira bronhijalna astma, insuficijencija ventilacije pluća opstrukcio- nog tipa. Ako je reč o kolapsu većeg dela pluća (usled začepljenja mukusnim čepom), insuficijencija ventilacije pluća pokazuje restrikcioni tip. Pozni oblici bolesti, kod kojih je već ispoljena fibroza, uglavnom pokazuju restrikcioni tip insuficijen- cije ventilacije pluća.
Bolest se javlja u pet kliničkih oblika: akutni, remisioni, recidivni, kortikozavisni oblik i sekundarna fibroza pluća. Nažalost, bolest se često ne prepoznaje u akutnom obliku, pa čak ni u nekoliko sledećih reci- divnih pojava. Ponavljanim epizodama oštećuje se plućno tkivo i nastaju fibrozne promene, koje su ireverzibilne.
Dijagnostika
Dijagnostički kriterijumi su:
bronhijalna astma (u mnogim slučajevima),
periferna eozinofilija (veća od 1 000/ mm ),
radiografske nenormalnosti,
pozitivan rezultat intradermnog testa na gljivicu Aspergillus fumigatus,
povišen titar ukupnog IgE (više od 1 000 IU/mm3),
mikroskopskim pregledom nađene hife gljivice Aspergillus fumigatus.
Diferencijalna dijagnoza
bronhijalna astma,
hronični bronhitis,
rekurentna pneumonija,
tuberkuloza pluća
bronhiektazije drugog uzroka.
Lečenje
Lečenje alergijske bronhopulmonalne aspergiloze uglavnom nije zadovoljavajuće, jer za sada se ne može efikasno ukloniti gljivica Aspergillus fumigatus i spreči- ti rekolonizacija u bronhu. Za sada ne postoji antimikotična terapija koja bi bila dovoljno efikasna a da pri tome ne bude isuviše toksična. Bez sigurne i efikasne antigljivične terapije ciljevi terapije su sle- deći:
optimalno suzbijanje i uklanjanje astma- tičnih simptoma,
neodložno lečenje kliničkog pogoršanja koje se javlja istovremeno s pojavom radiografskih nenormalnosti,
3- suzbijanje bronhopulmonalnog imuno- patološkog odgovora na gljivicu Aspergillus fumigatus.
Optimalno suzbijanje i uklanjanje ast- matičnih simptoma veoma je važno, možda još važnije nego kada je bronhijalna astma bez alergijske bronhopulmonalne aspergiloze. Naime, mukusni čepovi u kojima se nalaze hife gljivice Aspergillus fumigatus lakše se stvaraju u bronhu koji je u spazmu.
Glikokortikoidni lekovi se mogu koristiti peroralno u cilju lečenja bronhijalne astme, ali i inhalacionim putem, bez bojazni da će se rast gljivice pojačati. Međutim, in- halaciona glikokortikoidna terapija neće mnogo pomoći u lečenju plućnih eozino- filnih infiltrata. U lečenju bronhijalne astme mogu se primeniti bronhodilatacioni lekovi iz grupe beta-agonista (salbutamol) ili lekovi iz grupe ksantina.
Neodložna terapija pogoršanja bolesti praćena radiografskim nenormalnostima sastoji se u primeni velikih doza pred- nisona, oko 0,5-0,75 mg/kg/tt dnevno, sve dok se promene na radiografiji pluća održavaju i klinička slika i tok bolesti ne pokažu da je bolest u povlačenju. Međutim, ponekad se mukusni čepovi koji uzrokuju lobarni ili segmentni kolaps pluća ne mogu ukloniti ovakvom terapijom, čak ni većim dozama glikokor- tikoidnih lekova. Katkada, pored lečenja prednisonom, bronhodilatacionim leko- vima i fizikalnom terapijom, kojom se olakšava drenaža bronha, neophodna je i bronhoskopija radi uklanjanja mukusnog čepa.
Suzbijanje bronhopulmonalnog imuno- patološkog odgovora na gljivicu Aspergillus fumigatus najbolje se sprovodi gliko- kortikoidnom terapijom koja se primenjuje u akutnim epizodama ili pri recidivu bolesti, u dnevnoj dozi od 0,5-0,75 mg/kg/tt, a u održavanju remisije bolesti oko 10 mg dnevno.
Prognoza
Alergijska bronhopulmonalna aspergi- loza je vrlo teška komplikacija bronhijalne astme. Bolest je obično hroničnog toka, s recidivima plućnih infiltracija i kolapsa pojedinih delova pluća. Dugotrajna primena glikokortikoidnih lekova može da predu- predi pogoršanje bolesti, ali ne i razvoj bronhiektazija kod većine bolesnika. Kod pojedinih bolesnika nije moguće predvide- ti tok bolesti, tim pre što valja imati na umu štetna dejstva dugotrajne glikokorti- koidne terapije.
Etiopa togeneza
Udisanjem spora gljivice Aspergillus fumigatus koje se zadržavaju u sekretu, naročito u uslovima smanjene fagocito- ze spora, počinje proces oštećenja tkiva. Temperatura ljudskog tela pogoduje rastu gljivice Aspergillus fumigatus, te se stvaraju vegetacioni elementi (hife). U uslovima dužeg zadržavanja gljivice u ljudskom telu razvija se senzibilizacija, najpre anafilaksijskog tipa, a posle ponovnog unosa antigena aktivišu se mast-ćelije i oslobađaju preformisani medijatori histamin, eozinofilni hemotaksijski faktor, a od novoformiranih medijatora prostaglandini i leukotrijeni. Medijatori povećavaju propu- stljivost krvnih sudova, a eozinofilni i neutrofilni leukociti svojim toksičnim medijatorima oštećuju tkiva. Kasnije se na već uspostavljenu preosetljivost I tipa nadove- zuje III tip preosetljivosti, uz posredovanje antitela iz klase imunoglobulina G stvorenih u regionalnim limfnim žlezdama. S jedne strane, imunski kompleksi aktivišu komplement i preko anafilatoksina dalje se aktivišu mast-ćelije i održava proces infla- macije, s druge strane i razvoj Artusovog vaskulitisa.
Mesto procesa inflamacije su terminalne bronhiole i limfno tkivo bronha.
Klinička slika
Najčešće u zimskim mesecima nastaju epizode s naglim početkom, jezom, drhtavicom, povišenom temperaturom tela do 39°C, s napadima kašlja, iskašljavanjem, ponekad s minimalnim hemoptizijama, sviranjem u grudima. Karakterističan je braon- kast sputum u kome se mogu naći (mikroskopski) hife.
Auskultacijski nalaz na oboleloj strani pluća su niskotonski i visokotonski vising i ranoinspirijumski i ekspirijumski pukoti.
Radiografski nalaz su prolazne i trajne nenormalnosti: difuzni infiltrati i lobarni ili segmentni kolapsi plućnog tkiva prolaznog toka, dok proksimalne bronhiektazi- je i fibrozne promene gornjeg lobusa predstavljaju trajne promene.
U početku bolesti postoji, ukoliko kliničkom slikom dominira bronhijalna astma, insuficijencija ventilacije pluća opstrukcio- nog tipa. Ako je reč o kolapsu većeg dela pluća (usled začepljenja mukusnim čepom), insuficijencija ventilacije pluća pokazuje restrikcioni tip. Pozni oblici bolesti, kod kojih je već ispoljena fibroza, uglavnom pokazuju restrikcioni tip insuficijen- cije ventilacije pluća.
Bolest se javlja u pet kliničkih oblika: akutni, remisioni, recidivni, kortikozavisni oblik i sekundarna fibroza pluća. Nažalost, bolest se često ne prepoznaje u akutnom obliku, pa čak ni u nekoliko sledećih reci- divnih pojava. Ponavljanim epizodama oštećuje se plućno tkivo i nastaju fibrozne promene, koje su ireverzibilne.
Dijagnostika
Dijagnostički kriterijumi su:
bronhijalna astma (u mnogim slučajevima),
periferna eozinofilija (veća od 1 000/ mm ),
radiografske nenormalnosti,
pozitivan rezultat intradermnog testa na gljivicu Aspergillus fumigatus,
povišen titar ukupnog IgE (više od 1 000 IU/mm3),
mikroskopskim pregledom nađene hife gljivice Aspergillus fumigatus.
Diferencijalna dijagnoza
bronhijalna astma,
hronični bronhitis,
rekurentna pneumonija,
tuberkuloza pluća
bronhiektazije drugog uzroka.
Lečenje
Lečenje alergijske bronhopulmonalne aspergiloze uglavnom nije zadovoljavajuće, jer za sada se ne može efikasno ukloniti gljivica Aspergillus fumigatus i spreči- ti rekolonizacija u bronhu. Za sada ne postoji antimikotična terapija koja bi bila dovoljno efikasna a da pri tome ne bude isuviše toksična. Bez sigurne i efikasne antigljivične terapije ciljevi terapije su sle- deći:
optimalno suzbijanje i uklanjanje astma- tičnih simptoma,
neodložno lečenje kliničkog pogoršanja koje se javlja istovremeno s pojavom radiografskih nenormalnosti,
3- suzbijanje bronhopulmonalnog imuno- patološkog odgovora na gljivicu Aspergillus fumigatus.
Optimalno suzbijanje i uklanjanje ast- matičnih simptoma veoma je važno, možda još važnije nego kada je bronhijalna astma bez alergijske bronhopulmonalne aspergiloze. Naime, mukusni čepovi u kojima se nalaze hife gljivice Aspergillus fumigatus lakše se stvaraju u bronhu koji je u spazmu.
Glikokortikoidni lekovi se mogu koristiti peroralno u cilju lečenja bronhijalne astme, ali i inhalacionim putem, bez bojazni da će se rast gljivice pojačati. Međutim, in- halaciona glikokortikoidna terapija neće mnogo pomoći u lečenju plućnih eozino- filnih infiltrata. U lečenju bronhijalne astme mogu se primeniti bronhodilatacioni lekovi iz grupe beta-agonista (salbutamol) ili lekovi iz grupe ksantina.
Neodložna terapija pogoršanja bolesti praćena radiografskim nenormalnostima sastoji se u primeni velikih doza pred- nisona, oko 0,5-0,75 mg/kg/tt dnevno, sve dok se promene na radiografiji pluća održavaju i klinička slika i tok bolesti ne pokažu da je bolest u povlačenju. Međutim, ponekad se mukusni čepovi koji uzrokuju lobarni ili segmentni kolaps pluća ne mogu ukloniti ovakvom terapijom, čak ni većim dozama glikokor- tikoidnih lekova. Katkada, pored lečenja prednisonom, bronhodilatacionim leko- vima i fizikalnom terapijom, kojom se olakšava drenaža bronha, neophodna je i bronhoskopija radi uklanjanja mukusnog čepa.
Suzbijanje bronhopulmonalnog imuno- patološkog odgovora na gljivicu Aspergillus fumigatus najbolje se sprovodi gliko- kortikoidnom terapijom koja se primenjuje u akutnim epizodama ili pri recidivu bolesti, u dnevnoj dozi od 0,5-0,75 mg/kg/tt, a u održavanju remisije bolesti oko 10 mg dnevno.
Prognoza
Alergijska bronhopulmonalna aspergi- loza je vrlo teška komplikacija bronhijalne astme. Bolest je obično hroničnog toka, s recidivima plućnih infiltracija i kolapsa pojedinih delova pluća. Dugotrajna primena glikokortikoidnih lekova može da predu- predi pogoršanje bolesti, ali ne i razvoj bronhiektazija kod većine bolesnika. Kod pojedinih bolesnika nije moguće predvide- ti tok bolesti, tim pre što valja imati na umu štetna dejstva dugotrajne glikokorti- koidne terapije.
Нема коментара:
Постави коментар