Ulcus molle (UM) (s. meki šankr, chancroid, f. chancre mou) je zarazna venerična bolest koju izaziva Haemophilus ducreyi (HD).
Bolest je rasprostranjena u ceiom svetu, danas se pretežno javlja u Africi, Aziji, Centralnoj i Južnoj Americi. U Evropi i Americi se javljaju sporadični slučajevi, obično u velikim lučkim gradovima. Procenjuje se da se u Severnoj Americi javlja godišnje 1000 novih slučajeva UM. Oboljenje je češće kod muškaraca nego kod žena (20:1) Žene mogu biti asimptomatski prenosioci oboljenja. Po preležanoj infekciji se ne stvara imunitet pa su česti recidivi.
HD je Gram negativni ba-cil štapićastog izgleda čiji se krajevi jače boje od centra, dimenzija 15-20 x 0,5 mikrona. U kulturama ima izgled višerednih lanaca.
Klinička slika
Posle inkubacije, koja najčešće traje od 3 do 5 dana (1-14 dana) (kod žena može trajati i nedeljama) na mestu inokulacije se javlja mala makula na kojoj se već sledećeg dana formira pustula čiji krov prska posle par sati, dolazi do stvaranja ulkusa malih dimenzija čije je dno pokriveno gnojem. Tipični meki šankr se formira 4 ili 5 dana, odlikuje se ovalnom ili okruglom ul-ceracijom promera 3-15 mm, izreckanih, krivudavih, podrivenih ivica, neravnog, veoma prokrvljenog dna, koje krvari na dodir, a pokriveno je žutosi-vim gnojnim ili nekrotičim naslagama. Baza promené je neznatno infiltrovana i meka. Bolje konstantan simptom (»nesnosan bol«). Ulceracija je od okolne kože odvojena crvenim, lako edemato-znim prstenom. Autoinokulacija dovodi do pojave novih ulkusauokolini primame promené, kao i na zdravoj koži nasuprot primarnom ulkusu (»kissing« ulkus). Kod pacijenata koji istovremeno boluju od skaijesa, neurodermitisa ih genitalnog herpesa može se javiti istovremeno 50 - 60 ulceracija. Predilekciona mesta za pojavu UM su genitalije kod muškaraca (unutrašnji list prepucijuma, glans, orificijum urètre, sulcus coronarius, frenulum) i žena (velike usne, ulaz u vaginu).
U toku 7 dana dolazi do pojave regionalne limfadenopatije kod 50% pacijenata, posebno onih koji su fizički aktivni. Unilateralno na strani mekog šankra dolazi do pojave jedne uvećane, bolne limfne žlezde (bubo dolens) ili se javljaju paketi limfnih žlezda koji srastaju međusobno (periadenitis) i sa kožom koja ih pokriva, fluktuiraju i stvara se fistula kroz koju se eliminiše gnoj.
UM je hronična, benigna bolest sa malom tendencijom ka spontanom izlečenju. Po završenom lečenju, na mestu prvobitne lezije ostaje samo depigmentacija.
Može doći do pojave komplikacija u vidu balanitisa, fimoze i edema. Supu-racija limfnih žlezda može dovesti do pojave stalno drenirajućih sinusa. Ukoliko dođe do superinfekcije fuzospirohetalnim mikroorganizmima inicijalni meki šankr može preći u ekstenzivni fa-gedenični ulkus (ulcus molle phagede-nicum) gde kliničkom slikom dominiraju teška krvarenja i destrukcije sa mutilacijama na genitalijama.
Ulcus mixtum nastaje usled istovremene infekcije HD i TP; u prve dve ne-delje kliničkom slikom dominiraju znaci ulcus molle, a zatim se pridružuje in-duracija karakteristična za ulcus durum.
Dijagnoza
Dijagnoza se potvrđuje identifikacijom HD u razmazu sekreta, kultivisanjem, Ito-Reenstiema testom i testom autoinokulacije.
Identifikacija HD: 1. Razmaz sekreta - bris se uzima ezom ispod podrivenih ivica ulkusa, potom se materijal razmažena staklenu pločicu, fiksira zagrevanjem i boji po Gramu, Giemsa ili me-tilenskim plavilom. Gram - negativni kratki bacili se mogu naći u preko 88 % razmaza uzetih na odgovarajući način 2. Kultivisanje se vrši na agarskim podlogama koje sadrže lov. Posle 48 sati počinju da rastu male kolonije, konveksne, slične kapima sa karakterističnim rasporedom u vidu višerednih lanaca koji su paralelni i pod-sećaju na »jata riba«. Z.lto-Reenstierna test se izvodi intradermalnom primenom antigena koji se dobija iz gnoja obolelih limfnih žlezda ili iz kulture HD koja je razblažena u fiziološkom rastvora. Posle 48 sati kod pozitivne reakcije se razvija reakcija tuberkulinskog tipa. Test je nepouzdan jer može biti negativan na početku bolesti, 8. dana postaje pozitivan, pozitivnost traje celog Života ta nema dijagnostičku vrednost kod pacijenata koji su već jednom bolovali od UM 4. Autoinokulacija se vrši tako što se gnoj iz mekog šankra prenosi na zdravu kožu (najčešće nadlaktica) obolelog. Posle 48 sati na mestu inokulacije se javljaju papulo - pustuie. Iz praktičnog razloga metoda nema rutinsku primenu iako je apsolutno specifična.
Diferencijalna dijagnoza. Sifilis, granuloma inguinale, herpes genitalis, trauma i druge bakterijske infekcije. Ulcus molle karakteriše bolna, obično velika ulceracija podrivenih ivica sa brojnim satelitskim lezijama, praćenje bolnom adenopatijom Ulcus durumje bezbolan, nepurulentan ulcus bademastih ne-podrivenih ivica. Herpes genitalis obično odlikuje nekoliko vezikula. Trauma najčešće ima geometrijski izgled ulceracije. Vidi Tabelu C-IV na kojoj je prikazana diferencijalna dijagnoza ulceracija na genitalijama.
Lečenje
Pri određivanju terapije treba imati na umu da je osetljivost HD prema antibioticima ..različita u različitim geografskim područjima. Centar za kontrolu bolesti USA (CDC, USA) dao je sledeću preporuku za lečenje ulcus molle:
1. ceftriakson, 250 mg/i.m. u jednoj dozi ili
2. azitromicin, 1 g/per os u jednoj dozi
ili
3. eritromicin, 500 mg/per os, 4 x
dnevno, u toku 10 dana.
Alternativno lečenje:
amoksicilin, 500 mg + klavulonska kiselina 125 mg, 3 x dnevno, 7 dana.
ciprofioksacin, 500 mg/per os, 2 x dnevno, 3 dana.
Za obolele se savetuje hospitalizacija, zato što mirovanje sprečava pojavu adenopatije. Seksualne partnere treba lečiti istovremeno jednom od pomenutih terapijskih mogućnosti.
Bolest je rasprostranjena u ceiom svetu, danas se pretežno javlja u Africi, Aziji, Centralnoj i Južnoj Americi. U Evropi i Americi se javljaju sporadični slučajevi, obično u velikim lučkim gradovima. Procenjuje se da se u Severnoj Americi javlja godišnje 1000 novih slučajeva UM. Oboljenje je češće kod muškaraca nego kod žena (20:1) Žene mogu biti asimptomatski prenosioci oboljenja. Po preležanoj infekciji se ne stvara imunitet pa su česti recidivi.
HD je Gram negativni ba-cil štapićastog izgleda čiji se krajevi jače boje od centra, dimenzija 15-20 x 0,5 mikrona. U kulturama ima izgled višerednih lanaca.
Klinička slika
Posle inkubacije, koja najčešće traje od 3 do 5 dana (1-14 dana) (kod žena može trajati i nedeljama) na mestu inokulacije se javlja mala makula na kojoj se već sledećeg dana formira pustula čiji krov prska posle par sati, dolazi do stvaranja ulkusa malih dimenzija čije je dno pokriveno gnojem. Tipični meki šankr se formira 4 ili 5 dana, odlikuje se ovalnom ili okruglom ul-ceracijom promera 3-15 mm, izreckanih, krivudavih, podrivenih ivica, neravnog, veoma prokrvljenog dna, koje krvari na dodir, a pokriveno je žutosi-vim gnojnim ili nekrotičim naslagama. Baza promené je neznatno infiltrovana i meka. Bolje konstantan simptom (»nesnosan bol«). Ulceracija je od okolne kože odvojena crvenim, lako edemato-znim prstenom. Autoinokulacija dovodi do pojave novih ulkusauokolini primame promené, kao i na zdravoj koži nasuprot primarnom ulkusu (»kissing« ulkus). Kod pacijenata koji istovremeno boluju od skaijesa, neurodermitisa ih genitalnog herpesa može se javiti istovremeno 50 - 60 ulceracija. Predilekciona mesta za pojavu UM su genitalije kod muškaraca (unutrašnji list prepucijuma, glans, orificijum urètre, sulcus coronarius, frenulum) i žena (velike usne, ulaz u vaginu).
U toku 7 dana dolazi do pojave regionalne limfadenopatije kod 50% pacijenata, posebno onih koji su fizički aktivni. Unilateralno na strani mekog šankra dolazi do pojave jedne uvećane, bolne limfne žlezde (bubo dolens) ili se javljaju paketi limfnih žlezda koji srastaju međusobno (periadenitis) i sa kožom koja ih pokriva, fluktuiraju i stvara se fistula kroz koju se eliminiše gnoj.
UM je hronična, benigna bolest sa malom tendencijom ka spontanom izlečenju. Po završenom lečenju, na mestu prvobitne lezije ostaje samo depigmentacija.
Može doći do pojave komplikacija u vidu balanitisa, fimoze i edema. Supu-racija limfnih žlezda može dovesti do pojave stalno drenirajućih sinusa. Ukoliko dođe do superinfekcije fuzospirohetalnim mikroorganizmima inicijalni meki šankr može preći u ekstenzivni fa-gedenični ulkus (ulcus molle phagede-nicum) gde kliničkom slikom dominiraju teška krvarenja i destrukcije sa mutilacijama na genitalijama.
Ulcus mixtum nastaje usled istovremene infekcije HD i TP; u prve dve ne-delje kliničkom slikom dominiraju znaci ulcus molle, a zatim se pridružuje in-duracija karakteristična za ulcus durum.
Dijagnoza
Dijagnoza se potvrđuje identifikacijom HD u razmazu sekreta, kultivisanjem, Ito-Reenstiema testom i testom autoinokulacije.
Identifikacija HD: 1. Razmaz sekreta - bris se uzima ezom ispod podrivenih ivica ulkusa, potom se materijal razmažena staklenu pločicu, fiksira zagrevanjem i boji po Gramu, Giemsa ili me-tilenskim plavilom. Gram - negativni kratki bacili se mogu naći u preko 88 % razmaza uzetih na odgovarajući način 2. Kultivisanje se vrši na agarskim podlogama koje sadrže lov. Posle 48 sati počinju da rastu male kolonije, konveksne, slične kapima sa karakterističnim rasporedom u vidu višerednih lanaca koji su paralelni i pod-sećaju na »jata riba«. Z.lto-Reenstierna test se izvodi intradermalnom primenom antigena koji se dobija iz gnoja obolelih limfnih žlezda ili iz kulture HD koja je razblažena u fiziološkom rastvora. Posle 48 sati kod pozitivne reakcije se razvija reakcija tuberkulinskog tipa. Test je nepouzdan jer može biti negativan na početku bolesti, 8. dana postaje pozitivan, pozitivnost traje celog Života ta nema dijagnostičku vrednost kod pacijenata koji su već jednom bolovali od UM 4. Autoinokulacija se vrši tako što se gnoj iz mekog šankra prenosi na zdravu kožu (najčešće nadlaktica) obolelog. Posle 48 sati na mestu inokulacije se javljaju papulo - pustuie. Iz praktičnog razloga metoda nema rutinsku primenu iako je apsolutno specifična.
Diferencijalna dijagnoza. Sifilis, granuloma inguinale, herpes genitalis, trauma i druge bakterijske infekcije. Ulcus molle karakteriše bolna, obično velika ulceracija podrivenih ivica sa brojnim satelitskim lezijama, praćenje bolnom adenopatijom Ulcus durumje bezbolan, nepurulentan ulcus bademastih ne-podrivenih ivica. Herpes genitalis obično odlikuje nekoliko vezikula. Trauma najčešće ima geometrijski izgled ulceracije. Vidi Tabelu C-IV na kojoj je prikazana diferencijalna dijagnoza ulceracija na genitalijama.
Lečenje
Pri određivanju terapije treba imati na umu da je osetljivost HD prema antibioticima ..različita u različitim geografskim područjima. Centar za kontrolu bolesti USA (CDC, USA) dao je sledeću preporuku za lečenje ulcus molle:
1. ceftriakson, 250 mg/i.m. u jednoj dozi ili
2. azitromicin, 1 g/per os u jednoj dozi
ili
3. eritromicin, 500 mg/per os, 4 x
dnevno, u toku 10 dana.
Alternativno lečenje:
amoksicilin, 500 mg + klavulonska kiselina 125 mg, 3 x dnevno, 7 dana.
ciprofioksacin, 500 mg/per os, 2 x dnevno, 3 dana.
Za obolele se savetuje hospitalizacija, zato što mirovanje sprečava pojavu adenopatije. Seksualne partnere treba lečiti istovremeno jednom od pomenutih terapijskih mogućnosti.
Нема коментара:
Постави коментар