Alergijski rinitis, vazomotorni rinitis i hronični rinosinuzitisi predstavljaju relativno čest zdravsteni problem sa kojim se susreću lekari na nivou opšte medicine. Na žalost, hroniciteti refrakternost ovih bolesti na klasične terapijske metode čine ih izvorom frustracije kako za pacijente, tako i za lekare. Dijagnoza se postavlja na osnovu:
anamneze,
fizičkog pregleda,
briseva guše, nosa, ponekad i jezika,
RTC paranazalnih šupljina,
alergoproba.
Ovih pet stepenika dijagnostike poželjno je slediti čak i kada se anamnezom otkriju podaci koji bi možda ukazivali na potrebu direktnog upućivanja na ORL specijalističke preglede i alergoprobe (npr. sezonska pojava tegoba ili izjave o ranije verifikovanim alergijama). Anamneza može ponekad da zavara, a, sa druge strane, i da bude nepravilno shvaćena. Pacijenti često mogu da prenaglase svoje tegobe, ili obrnuto, da ne navedu tegobe koje zanemaruju, ili kojih nisu ni svesni. Stoga je predložen petodelni dijagnostički postupak kao najsigurniji način da lekar opšte medicine pravilno pristupi lečenju pacijenta sa hroničnim rinosinuzitima.
Fizički pregled, pored standardne inspekcije ždrela, ispitivanja osetlji- vosti Valleovih tačaka nad frontalnim i maksilarnim sinusima i palpacije vratnih limfonodusa, može da uključi i otoskopski pregled, kao i prednju rinoskopiju, ukoliko lekar poseduje nosni spekulum i odgovarajući izvor svetla. Nije na odmet ni Valsalvina proba za prohodnost auditivnih tuba (Eustahijevih tuba), jer se kao sekundarna posledica hroničnih rinosinuzita
često javlja oboljenje srednjeg uva, što je upravo posledica katara i opstrukcije Eustahijevih tuba.
Kod rekurentnih maksilarnih sinuzitisa, gde pacijent navodi i prateću zubobolju ili bol u gornjoj vilici, treba jednostavnim testovima proveriti da li postoji orosinusna fistula, odnosno, da li postoji prolazak vazduha pod pritiskom iz usne šupljine u maksilarne sinuse (ili obratno), kroz parodon- talni džep koji je probio dno sinusa i napraviojistuloznu komunikaciju.
Osim navedenog, fizički pregled podrazumeva i inspekciju konjuktiva, koje su često hiperemične usled zapušenosti nazolakrimalnog kanala i razvoja sekundarnog konjuktivitisa. Takođe, može se ispitati grubo ili finijim metodama stanje čula mirisa, jer se kod hroničnih rinitisa usled atrofičnih promena neretko razvija anosmija.
Ukoliko lekar opšte medicine odluči da na osnovu anamneze i empirijskih znanja odredi terapiju već posle prva dva stepenika u inicijalnoj dijagnostici, ta se terapija najčešće svodi na davanje kombinacije antibiotika, antihistaminika i nosnih dekongestiva, uz odgovarajuće analgoantipiretike. Antibiotici prve linije u ovakvim situacijama su amoksicililin, amoksicilin sa klavulonskom kiselinom, cefaleksini, klotrimoksazol (Baktrim), ciprofloksacin i tetraciklin. Antihistaminici (H1) za peroralnu primenu koji se najčešće ordiniraju su loratadin (Pressing, Claritine), desloratadin (Aerius), rede neselektivni antihistaminici koji imaju izraženije sedativno dejstvo, kao što su prometazin (Phenergan), hlorfenamin (Lentostamin) i terfenadin (Tefen, Bro- nal). U pedijatrijskoj terapiji često je u upotrebi sirup Avil (feniramin). Osim štodeluju antialergijski, antihistaminici smanjuju lokalni upalni proces i edem sluzokože i kod nealergijskih upala, pa tako pomažu ubrzano izlečenje.
Nazalne dekongestive treba davati sa oprezom, jer prevelika upotreba dekongestiva dovodi do atrofije nosne sluzokože, do hipertenzije (zloupotreba efedrina), ponekad i do zavisnosti. Pritom, terapijski efekat nazalnih dekongestiva, već posle samo par dana primene, praktično je nikakav, usled fenomena tahifilaksije. Potrebno je, takođe, objasniti pacijentima da se kapi ili sprejevi za nos daju ne samo kod zapušenosti nosa, već i kod curenja nosa, ali ponovo - dozirano i samo na par dana. Nije mali broj pacijenata koji su iskusili da za običnu seroznu rinoreju ipak nema boljeg „leka" od pakovanja papirnatih maramica.
Uobičajeni nosni dekongestivi su efedrin, nafazolin, oksimetazolin (Operil) i ksilometazolin (Olynth, Zolynd). Zbog specifičnog korektnog položaja koji bi pacijent trebalo da zauzme prilikom aplikacije kapi u nos, davanje nazalnih sprejeva je mnogo praktičnije rešenje. Cesto je u upotrebi i fenilefrin (simpatikomimetik), koji se nalazi u obliku Adrianol kapi, ali i u obliku kombinacija sa paracetamolom i vitaminom C (Coldrex). Od drugih peroralnih kombinacija treba pomenuti Defrinol (pseudoeferin i ibuprofen, u tabletama ili kao sirup) i Rinasek (pseudoefedrin i antihistaminik triproli- din, takođe u tabletama i kao sirup).
Kada se empirijska terapija pokaže nedgovarajućom, lekar opšte medicine upućuje pacijenta na proveru briseva. Alternativno, čak i kod prvog pregleda, pacijentu se pored ordinirane terapije daje uput za briseve, ako postoje podaci da se radi o hroničnoj ili rekurentnoj infekciji, ili ako postoji podatak da je pacijent već koristio neki od antibiotika prve linije pre nego što se javio lekaru. Posle oko dva do tri dana dobijaju se rezultati briseva, pa se dalje antibiotsko lečenje preusmerava prema antibiogramu (a po potrebi se daju i antimikotici, ako se otkrije kandidijaza jezika, ždrela ili nosa).
Ovde je potebno pomenuti da se na svim nivoima zdravstvene zaštite često zanemaruje opcija davanja antibiotskih kapi, koje svakako imaju svoje terapijsko mesto u lečenju rinitisa, posebno kada postoji antibiogram. lako su mahom registrovane samo kao kapi sa oftalmološku pri- menu, sa velikom bezbednošću i sa dobrim rezultatima mogu se primenjivati gentamicinske, ciprofloksacinske i druge kapi - u kombinaciji sa peroralnim antibioticima.
Diskutabilno je lečenje raznim metodama inhalacije biljnim preparatima (kućne inhalacije bosiljkom i si.), mentolskim inhalatorima, kao i stavljanjem kapi koje su osmotski aktivne (npr. mešavine sa morskom vodom). Dejstvo ovakvih terapijskih, metoda obično je kratkotrajno i najčešće daje samo privremeno olakšanje, posle čega se tegobe intenziviraju.
Sledeći stepenik u lečenju na nivou primarne zdravstvene zaštite jeste upućivanje na RTC paranazalnih šupljina, što se može raditi i pri prvom pregledu (prema odgovarajućim anamnestičkim podacima i fizičkom nalazu), ili pri kontrolnim pregledima, ako nema povoljnog terapijskog odgo
vora. RTC paranazalnih šupljina može da pokaže poremećaj pneumatizacije frontalnih sinusa, zasenčenja frontalnih ili maksilarnih sinusa, karakteristične senke zadebljale sluzokože maksilarnih sinusa, a rede i hidrogasne nivoe u sinusima, cistične tvorevine i osteomske promene. Kod obimnih kolekcija u sinusima neophodan je specijalistički ORL tretman (drenaža po Proetz-u, tzv. „precovanje", vakuum-evakuacija), a kod zadebljalih sluzokoža koje, zajedno sa anamnezmim podacima, ukazuju na hronicitet, indikovana je ili dijagnostička fiberendoskopija, ili direktna operacija (sve rede klasičnom metodom trepanacije po Caldwell-Luc-u, već minimalno invazivnom en- doskopskom metodom.)
Uzgredni nalaz na radiografiji paranazalnih šupljina može da bude pronalazak devijacije nosne pregrade, što u pojedinim situacijama zahteva rekonstruktivnu operativnu korekciju. Pritom, devirani septum može da ima nekoliko formi: devijaciju tipa spine, tubera, ili devijaciju sa povijenom pregradom („C" ili ,,S" profil).
U diferencijalnoj dijagnozi hronične nosne opstrukcije, a često i kao rezultat upalne, odnosno alergijske, iritacije, potrebno je razmotriti postojanje nosnih polipa, koji se radiografski ne vide, ali se lako otkrivaju rino- skopijom.
Konačno, kada postoje verodostojni anamnestički podaci o sezonskoj varijaciji tegoba, ili kad nema povoljnog terapijskog odgovora, pacijent se upućuje na alergoprobe, kojima se potvrđuje ili eliminiše alergiji rinitis. Pre izvođenja alergoproba, neophodno je da pacijent ne koristi antihistaminike i kortikosteroide najmanje 10-15 dana.
U slučaju da su ranije već izvedeni alergotestovi i da je lekar opšte medicine siguran da se radi o egzacerbaciji ranije potvrđenog hroničnog alergijskog rinitisa, moguće je inicijalno ordiniranje kortikosteroidne terapije, kao kratkotrajne parenteralne ili peroralne terapije deksametazonom ili metilprednizolonom, ili davanjem nazalnih korikosteroidnih sprejeva. Među ovim preparatima su najpoznatiji beklometazon (Beconase), mo- metazon (Nasonex) i flutikazon (Flixonase). Oni se obično koriste ujutru i uveče, a pacijenti sa rinorejom ili rinoopstrukcijom trebalo bi pre aplikacije ovih preparata da „pripreme" sluzokožu nosa stavljanjem dekonge- stiva.
U terapiji alergijskih rinitisa mogu se davati i stabilizatori membrane mastocita, kromolin i ketotifen - ali pre svega kao profilaksa koja započinje pre početka alergijske sezone.
Kod vazomotornih rinitisa ne treba zaboraviti psihogenu komponentu bolesti. Skoro čitava nosna sluzokoža, zajedno sa svojim krvnim sudovima, ponaša se kao „erektilno telo" i njena funkcija je u korelaciji sa psihičkim nadražajima. Otuda neretko davanje sedativne (benzodiazepinske) terapije, ili alternativno, davanje vitaminske terapije koja ima slično dejstvo (npr. Bedoxin, vitamin B6) može da smanji učestalost i intenzitet epizoda vazomotornog rinitisa.
Na kraju, u lečenju hroničnih rinosinuzita svakako treba insistirati i na odgovarajućem higijensko-dijetetskom režimu, obaveznom prekidu pušenja, izbegavanju prostora koji su potencijalno alergogeni, kao i odlasku u banjsko-klimatska lečilišta i na planine, tamo gde je broj patogenih mikroba u vazduhu i po nekoliko stotina puta manji nego u urbanim sredinama. Lečenje hroničnih sinuzita može da bude potpomognuto i upotrebom kućnog ili ambulantnog zračenja pomoću infraruž lampe ili Bi- optron lampe.
Poseban problem predstavlja upala etmoidalnih sinusa, koja ima specifičnu sliku i teže se dijagnostikuje. Može da daje orbitalne i endokra- nijalne komplikacije. Kod svih sinuzitisa treba razmišljati o potencijlanom razvoju pansinuzitisa.
anamneze,
fizičkog pregleda,
briseva guše, nosa, ponekad i jezika,
RTC paranazalnih šupljina,
alergoproba.
Ovih pet stepenika dijagnostike poželjno je slediti čak i kada se anamnezom otkriju podaci koji bi možda ukazivali na potrebu direktnog upućivanja na ORL specijalističke preglede i alergoprobe (npr. sezonska pojava tegoba ili izjave o ranije verifikovanim alergijama). Anamneza može ponekad da zavara, a, sa druge strane, i da bude nepravilno shvaćena. Pacijenti često mogu da prenaglase svoje tegobe, ili obrnuto, da ne navedu tegobe koje zanemaruju, ili kojih nisu ni svesni. Stoga je predložen petodelni dijagnostički postupak kao najsigurniji način da lekar opšte medicine pravilno pristupi lečenju pacijenta sa hroničnim rinosinuzitima.
Fizički pregled, pored standardne inspekcije ždrela, ispitivanja osetlji- vosti Valleovih tačaka nad frontalnim i maksilarnim sinusima i palpacije vratnih limfonodusa, može da uključi i otoskopski pregled, kao i prednju rinoskopiju, ukoliko lekar poseduje nosni spekulum i odgovarajući izvor svetla. Nije na odmet ni Valsalvina proba za prohodnost auditivnih tuba (Eustahijevih tuba), jer se kao sekundarna posledica hroničnih rinosinuzita
često javlja oboljenje srednjeg uva, što je upravo posledica katara i opstrukcije Eustahijevih tuba.
Kod rekurentnih maksilarnih sinuzitisa, gde pacijent navodi i prateću zubobolju ili bol u gornjoj vilici, treba jednostavnim testovima proveriti da li postoji orosinusna fistula, odnosno, da li postoji prolazak vazduha pod pritiskom iz usne šupljine u maksilarne sinuse (ili obratno), kroz parodon- talni džep koji je probio dno sinusa i napraviojistuloznu komunikaciju.
Osim navedenog, fizički pregled podrazumeva i inspekciju konjuktiva, koje su često hiperemične usled zapušenosti nazolakrimalnog kanala i razvoja sekundarnog konjuktivitisa. Takođe, može se ispitati grubo ili finijim metodama stanje čula mirisa, jer se kod hroničnih rinitisa usled atrofičnih promena neretko razvija anosmija.
Ukoliko lekar opšte medicine odluči da na osnovu anamneze i empirijskih znanja odredi terapiju već posle prva dva stepenika u inicijalnoj dijagnostici, ta se terapija najčešće svodi na davanje kombinacije antibiotika, antihistaminika i nosnih dekongestiva, uz odgovarajuće analgoantipiretike. Antibiotici prve linije u ovakvim situacijama su amoksicililin, amoksicilin sa klavulonskom kiselinom, cefaleksini, klotrimoksazol (Baktrim), ciprofloksacin i tetraciklin. Antihistaminici (H1) za peroralnu primenu koji se najčešće ordiniraju su loratadin (Pressing, Claritine), desloratadin (Aerius), rede neselektivni antihistaminici koji imaju izraženije sedativno dejstvo, kao što su prometazin (Phenergan), hlorfenamin (Lentostamin) i terfenadin (Tefen, Bro- nal). U pedijatrijskoj terapiji često je u upotrebi sirup Avil (feniramin). Osim štodeluju antialergijski, antihistaminici smanjuju lokalni upalni proces i edem sluzokože i kod nealergijskih upala, pa tako pomažu ubrzano izlečenje.
Nazalne dekongestive treba davati sa oprezom, jer prevelika upotreba dekongestiva dovodi do atrofije nosne sluzokože, do hipertenzije (zloupotreba efedrina), ponekad i do zavisnosti. Pritom, terapijski efekat nazalnih dekongestiva, već posle samo par dana primene, praktično je nikakav, usled fenomena tahifilaksije. Potrebno je, takođe, objasniti pacijentima da se kapi ili sprejevi za nos daju ne samo kod zapušenosti nosa, već i kod curenja nosa, ali ponovo - dozirano i samo na par dana. Nije mali broj pacijenata koji su iskusili da za običnu seroznu rinoreju ipak nema boljeg „leka" od pakovanja papirnatih maramica.
Uobičajeni nosni dekongestivi su efedrin, nafazolin, oksimetazolin (Operil) i ksilometazolin (Olynth, Zolynd). Zbog specifičnog korektnog položaja koji bi pacijent trebalo da zauzme prilikom aplikacije kapi u nos, davanje nazalnih sprejeva je mnogo praktičnije rešenje. Cesto je u upotrebi i fenilefrin (simpatikomimetik), koji se nalazi u obliku Adrianol kapi, ali i u obliku kombinacija sa paracetamolom i vitaminom C (Coldrex). Od drugih peroralnih kombinacija treba pomenuti Defrinol (pseudoeferin i ibuprofen, u tabletama ili kao sirup) i Rinasek (pseudoefedrin i antihistaminik triproli- din, takođe u tabletama i kao sirup).
Kada se empirijska terapija pokaže nedgovarajućom, lekar opšte medicine upućuje pacijenta na proveru briseva. Alternativno, čak i kod prvog pregleda, pacijentu se pored ordinirane terapije daje uput za briseve, ako postoje podaci da se radi o hroničnoj ili rekurentnoj infekciji, ili ako postoji podatak da je pacijent već koristio neki od antibiotika prve linije pre nego što se javio lekaru. Posle oko dva do tri dana dobijaju se rezultati briseva, pa se dalje antibiotsko lečenje preusmerava prema antibiogramu (a po potrebi se daju i antimikotici, ako se otkrije kandidijaza jezika, ždrela ili nosa).
Ovde je potebno pomenuti da se na svim nivoima zdravstvene zaštite često zanemaruje opcija davanja antibiotskih kapi, koje svakako imaju svoje terapijsko mesto u lečenju rinitisa, posebno kada postoji antibiogram. lako su mahom registrovane samo kao kapi sa oftalmološku pri- menu, sa velikom bezbednošću i sa dobrim rezultatima mogu se primenjivati gentamicinske, ciprofloksacinske i druge kapi - u kombinaciji sa peroralnim antibioticima.
Diskutabilno je lečenje raznim metodama inhalacije biljnim preparatima (kućne inhalacije bosiljkom i si.), mentolskim inhalatorima, kao i stavljanjem kapi koje su osmotski aktivne (npr. mešavine sa morskom vodom). Dejstvo ovakvih terapijskih, metoda obično je kratkotrajno i najčešće daje samo privremeno olakšanje, posle čega se tegobe intenziviraju.
Sledeći stepenik u lečenju na nivou primarne zdravstvene zaštite jeste upućivanje na RTC paranazalnih šupljina, što se može raditi i pri prvom pregledu (prema odgovarajućim anamnestičkim podacima i fizičkom nalazu), ili pri kontrolnim pregledima, ako nema povoljnog terapijskog odgo
vora. RTC paranazalnih šupljina može da pokaže poremećaj pneumatizacije frontalnih sinusa, zasenčenja frontalnih ili maksilarnih sinusa, karakteristične senke zadebljale sluzokože maksilarnih sinusa, a rede i hidrogasne nivoe u sinusima, cistične tvorevine i osteomske promene. Kod obimnih kolekcija u sinusima neophodan je specijalistički ORL tretman (drenaža po Proetz-u, tzv. „precovanje", vakuum-evakuacija), a kod zadebljalih sluzokoža koje, zajedno sa anamnezmim podacima, ukazuju na hronicitet, indikovana je ili dijagnostička fiberendoskopija, ili direktna operacija (sve rede klasičnom metodom trepanacije po Caldwell-Luc-u, već minimalno invazivnom en- doskopskom metodom.)
Uzgredni nalaz na radiografiji paranazalnih šupljina može da bude pronalazak devijacije nosne pregrade, što u pojedinim situacijama zahteva rekonstruktivnu operativnu korekciju. Pritom, devirani septum može da ima nekoliko formi: devijaciju tipa spine, tubera, ili devijaciju sa povijenom pregradom („C" ili ,,S" profil).
U diferencijalnoj dijagnozi hronične nosne opstrukcije, a često i kao rezultat upalne, odnosno alergijske, iritacije, potrebno je razmotriti postojanje nosnih polipa, koji se radiografski ne vide, ali se lako otkrivaju rino- skopijom.
Konačno, kada postoje verodostojni anamnestički podaci o sezonskoj varijaciji tegoba, ili kad nema povoljnog terapijskog odgovora, pacijent se upućuje na alergoprobe, kojima se potvrđuje ili eliminiše alergiji rinitis. Pre izvođenja alergoproba, neophodno je da pacijent ne koristi antihistaminike i kortikosteroide najmanje 10-15 dana.
U slučaju da su ranije već izvedeni alergotestovi i da je lekar opšte medicine siguran da se radi o egzacerbaciji ranije potvrđenog hroničnog alergijskog rinitisa, moguće je inicijalno ordiniranje kortikosteroidne terapije, kao kratkotrajne parenteralne ili peroralne terapije deksametazonom ili metilprednizolonom, ili davanjem nazalnih korikosteroidnih sprejeva. Među ovim preparatima su najpoznatiji beklometazon (Beconase), mo- metazon (Nasonex) i flutikazon (Flixonase). Oni se obično koriste ujutru i uveče, a pacijenti sa rinorejom ili rinoopstrukcijom trebalo bi pre aplikacije ovih preparata da „pripreme" sluzokožu nosa stavljanjem dekonge- stiva.
U terapiji alergijskih rinitisa mogu se davati i stabilizatori membrane mastocita, kromolin i ketotifen - ali pre svega kao profilaksa koja započinje pre početka alergijske sezone.
Kod vazomotornih rinitisa ne treba zaboraviti psihogenu komponentu bolesti. Skoro čitava nosna sluzokoža, zajedno sa svojim krvnim sudovima, ponaša se kao „erektilno telo" i njena funkcija je u korelaciji sa psihičkim nadražajima. Otuda neretko davanje sedativne (benzodiazepinske) terapije, ili alternativno, davanje vitaminske terapije koja ima slično dejstvo (npr. Bedoxin, vitamin B6) može da smanji učestalost i intenzitet epizoda vazomotornog rinitisa.
Na kraju, u lečenju hroničnih rinosinuzita svakako treba insistirati i na odgovarajućem higijensko-dijetetskom režimu, obaveznom prekidu pušenja, izbegavanju prostora koji su potencijalno alergogeni, kao i odlasku u banjsko-klimatska lečilišta i na planine, tamo gde je broj patogenih mikroba u vazduhu i po nekoliko stotina puta manji nego u urbanim sredinama. Lečenje hroničnih sinuzita može da bude potpomognuto i upotrebom kućnog ili ambulantnog zračenja pomoću infraruž lampe ili Bi- optron lampe.
Poseban problem predstavlja upala etmoidalnih sinusa, koja ima specifičnu sliku i teže se dijagnostikuje. Može da daje orbitalne i endokra- nijalne komplikacije. Kod svih sinuzitisa treba razmišljati o potencijlanom razvoju pansinuzitisa.
Нема коментара:
Постави коментар